สุรศักดิ์ ธรรมเป็นจิตต์ เรียบเรียง
จาก วิทยานิพนธ์ วท.ม. (สาธารณสุขศาสตร์)
สาขาวิชาเอกสุขศึกษา มหาวิทยาลัยมหิดล 2541
ส่วนที่ 1 ความรู้เรื่องโรคเบาหวาน
โรคเบาหวาน (Diabetes Mellitus : DM) หมายถึง ภาวะที่ร่างกายมีระดับน้ำตาลในเลือดสูงกว่าปกติ (Hyperglycemia) โดยตรวจพบระดับน้ำตาลในเลือดก่อนอาหารเช้าสูงกว่า 140 มิลลิกรัมต่อเลือด 100 มิลลิกรัม อย่างน้อย 2 ครั้ง หรือ การตรวจพบระดับน้ำตาลในเลือดเวลาใดก็ตาม สูงกว่า 200 มิลลิกรัมต่อเลือด 100 มิลลิกรัม ร่วมกับมีอาการของโรคเบาหวาน
1. สาเหตุของโรคเบาหวาน
1.1 กรรมพันธุ์ เป็นสาเหตุใหญ่อย่างหนึ่งของโรคเบาหวาน โดยจะถ่ายทอดความผิดปกติของการทำงานของตับอ่อน ทั้งความผิดปกติของปริมาณเบต้าเซลล์ และความผิดปกติของการหลั่งหรือการทำงานของอินสุลินมาทางยีน จากรุ่นพ่อแม่ไปยังรุ่นลูกต่อไป แต่จะไม่เกิดขึ้นกับทุกคน ดังนั้น ผู้ที่มีญาติพี่น้องเป็นเบาหวาน ก็มีโอกาสที่จะเป็นเบาหวานได้มากกว่า ผู้ที่ไม่มีญาติพี่น้องเป็นโรคเบาหวาน
1.2 สาเหตุจากสิ่งแวดล้อม สิ่งแวดล้อมมีอิทธิพลต่อการเกิดโรคเบาหวานได้ สิ่งแวดล้อมที่สำคัญและมีอิทธิพลต่อการเกิดโรคเบาหวาน คือ
1.2.1 อาหาร โดยเฉพาะอาหารหวานจัดพวกที่มีน้ำตาลจำนวนมากๆ เช่น ขนมหวานต่างๆ น้ำอัดลม น้ำหวาน อาหารเหล่านี้จะมีน้ำตาลมาก ทำให้ร่างกายดูดซึมได้อย่างรวดเร็วและเป็นการกระตุ้นการหลั่งฮอร์โมนได้ ทันที ถ้าเกิดอยู่เป็นประจำหรือบ่อยครั้งจะทำให้เป็นเบาหวานได้
1.2.2 ความอ้วน ในคนอ้วนนั้น ร่างกายจะมีความต้องการอินสุลินมากขึ้น เพราะปริมาณอาหารที่รับประทานเข้าไปมีมาก แต่อินสุลินจะมีปฏิกิริยากับเซลล์ไขมันได้น้อยลง ทำให้อินสุลินออกฤทธิ์ไม่ได้
1.2.3 โรคติดเชื้อ โรคติดเชื้อบางชนิด เช่น ไวรัส เมื่อเป็นแล้วมักจะทำให้ตับอ่อนอักเสบ และทำลายเบต้าเซลล์ ซึ่งเป็นตัวผลิตฮอร์โมนอินสุลิน
1.2.4 การออกกำลังกาย การออกกำลังกายจะทำให้ปฏิกิริยาตอบรับอินสุลินจากเซลล์ไขมันและกล้ามเนื้อ ทั่วไปดีขึ้น เนื่องจากมีจำนวนอินสุลินเซ็พเตอร์ (ตัวรับอินสุลิน) เพียงพอ แต่ถ้าขาดการออกกำลังกายหรือออกกำลังกายน้อยเกินไป จำนวนอินสุลินรีเซ็พเตอร์ในเซลล์ไขมันและกล้ามเนื้อจะลดลง เป็นผลให้อินสุลินออกฤทธิ์ไม่ได้
1.2.5 ความผิดปกติของฮอร์โมน จะทำให้เกิดโรเบาหวานได้เพราะว่า ต่อมที่ผลิตฮอร์โมนบางชนิดมีฤทธิ์ต้านฮอร์โมนมากเกินไป ถ้ารมีฮอร์โมนเหล่านี้มาก จะทำให้มีระดับน้ำตาลในเลือดมากขึ้นด้วย จนเกิดอาการของโรคเบาหวาน ฮอร์โมนเหล่านี้ได้แก่ โกรทฮอร์โมน (Growth Hormone) คอร์ติโคสเตอรอยด์ (Corticosteriod) แคทีคอลามีน (Catecholamine) กลูคากอน (Glucagon) และไธรอกซิน (Thyroxine)
1.2.6 การตั้งครรภ์หลายครั้ง ในหญิงที่มีประวัติญาติพี่น้องเป็นเบาหวานและในเวลาตั้งครรภ์ ร่างกายมีความทนต่อน้ำตาลต่ำ ไม่ควรมีบุตรหลายคน เพราะในการตั้งครรภ์แต่ละครั้งจะทำให้ร่างกายมีความคงทนต่อน้ำตาลลดลง และทำให้เป็นเบาหวานได้มากขึ้น
1.2.7 ความเครียด เมื่อมีความเครียดอย่างรุนแรงหรือมีความเครียดเป็นระยะเวลานานๆ พบว่า ร่างกายจะหลั่งฮอร์โมนคอร์ติซอล (Cortisol) และแคทีคอลามีน (Catecholamine) ออกมามาก ซึ่งจะทำให้ปริมาณน้ำตาลในเลือดสูงขึ้น
1.3 จากความผิดปกติที่ตับอ่อน ตับอ่อนเป็นอวัยวะของร่างกายที่ประกอบไปด้วยจำนวนของแลงเกอฮานส์ หรือ เบต้าเซลล์ ซึ่งเป็นเซลล์ที่มีหน้าที่ผลิตฮอร์โมนอินสุลิน เพื่อนำไปใช้ในการทำปฏิกิริยากับน้ำตาล เพื่อให้เกิดพลังงานทำให้ร่างกายนำไปใช้ได้ ความผิดปกติที่ตับอ่อนที่เป็นสาเหตุของโรคเบาหวาน นั้น พบว่า มีหลายชนิดที่สำคัญ ได้แก่
1.3.1 จำนวนเบต้าเซลล์ลดลง หรือการขาดเบต้าเซลล์อาจเกิดจากการได้รับสารที่เป็นพิษต่อการเจริญเติบโต ของเบต้าเซลล์ พบมากในเด็กเกิดใหม่และในผู้ป่วยที่มีอายุน้อย
1.3.2 จำนวนเบต้าเซลล์เท่าเดิมแต่มีความผิดปกติที่อื่นๆ เช่น หลอดเลือดฝอยแข็งและหนา มีแคลเซียมมาจับที่เบต้าเซลล์ ซึ่งเป็นผลให้เบต้าเซลล์ผลิตอินสุลินได้น้อยลงเช่นกัน
2. ชนิดของโรคเบาหวาน
2.1 โรคเบาหวานชนิดต้องพึ่งอินสุลิน IDDM (Insulin Dependent Diabetes Mellitus) เป็นโรคเบาหวานที่เกิดจากการมีอินสุลินไม่เพียงพอ ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะมีอายุน้อย การควบคุมโรคทำได้ยาก เนื่องจากระดับน้ำตาลในเลือดสูง และเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว จำเป็นต้องรักษาด้วยการฉีดอินสุลิน
2.2 โรคเบาหวานชนิดไม่จำเป็นต้องพึ่งอินสุลิน NIDDM (Non- Insulin Dependent Diabetes Mellitus) เป็นโรคเบาหวานที่มักมีเบต้าเซลล์ไม่เพียงพอ แต่มีความผิดปกติอย่างอื่นที่ทำให้ไม่สามารถหลั่งอินสุลินได้เพียงพอหรือ อินสุลินไม่สามารถออกฤทธิ์ได้ ส่วนใหญ่เกิดจากสภาพแวดล้อมต่างๆ เช่น ความอ้วน รับประทานอาหารไม่เหมาะสม และขาดการออกกำลังกาย เป็นต้น โรคเบาหวานชนิดนี้มักเกิดอาการขึ้นช้าๆ และส่วนใหญ่เกิดกับผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ อาการของโรคจะไม่รุนแรงเท่าโรคเบาหวานชนิดต้องพึ่งอินสุลิน แต่จะค่อยเป็นค่อยไป ซึ่งถ้าไม่ได้รับการรักษาหรือควบคุมอย่างจริงจัง จะมีโอกาสเกิดโรคแทรกซ้อนตามระบบต่างๆของอวัยวะได้
2.3 โรคเบาหวานที่มีสาเหตุจากโรคอื่นๆ เช่น ตับอ่อนอักเสบ มะเร็งตับอ่อน หรือการที่ตับอ่อนถูกตัดทิ้ง เป็นต้น
2.4 โรคเบาหวานที่เกิดจากการขาดสารอาหาร พบว่าเป็นในเขตร้อน ส่วนใหญ่เป็นในคนอายุน้อย การควบคุมต้องใช้อินสุลิน เนื่องจากมักพบว่า อินสุลินในเลือดต่ำ พบได้ในพวกที่ขาดสารอาหาร ทั้งขาดโปรตีนและพลังงานอย่างรุนแรง จำแนกได้เป็น 2 ชนิด คือ ชนิดที่หินปูนจับที่ตับอ่อน กับ ชนิดที่ไม่มีหินปูนจับที่ตับอ่อน
อาการของโรคเบาหวาน
โรคเบาหวานไม่ใช่โรคที่เกิดขึ้นรวดเร็ว อาการอาจไม่ปรากฏเป็นเดือนหรือเป็นปีทั้งๆที่น้ำตาลในเลือดสูงและมีน้ำตาล ในปัสสาวะ หรือมีความผิดปกติเพียงเล็กน้อย เช่น ปัสสาวะบ่อยหรือหิวบ่อย แต่ไม่ได้นึกถึงโรคเบาหวาน จึงพบว่ากว่าจะทราบก็ต่อเมื่อผู้ป่วยมีอาการมากแล้ว หรือตรวจพบโดยบังเอิญเมื่อเข้าโรงพยาบาลด้วยโรคอื่นๆ หรือการตรวจสุขภาพประจำปี อาการที่สำคัญของโรคเบาหวานมีดังนี้
- ปัสสาวะบ่อยและมาก
- กระหายน้ำ
- หิวบ่อย กินจุ แต่ผอมลง
- อ่อนเพลีย น้ำหนักลดลงมาก
- เป็นแผล ฝี ได้ง่าย แต่รักษาหายยาก
- คันตามผิวหนัง โดยเฉพาะบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ ช่องคลอด
- ปวดเจ็บตามกล้ามเนื้อ ชาตามมือ เท้า หมดความรู้สึกทางเพศ
- ตาพร่ามัว ต้องเปลี่ยนแว่นตาบ่อยๆ
- คลอดบุตรที่มีน้ำหนักเกิน 4 กิโลกรัม
ภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน
โรคเบาหวานเป็นโรคที่ไม่ทำให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมานหรือเป็นอันตรายร้ายแรง แต่จะสร้างความทุกข์ทรมานและเป็นอันตรายมากเมื่อมีโรคแทรกซ้อน ซึ่งสามารถเกิดขึ้นได้กับอวัยวะแทบทุกระบบ ส่วนใหญ่จำแนกโรคแทรกซ้อนออกเป็น 2 ประเภทด้วยกัน คือ
1. ภาวะแทรกซ้อนชนิดเฉียบพลัน เป็นภาวะที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ได้แก่
1.1 ภาวะการติดเชื้อ (Infection) เนื่องจากการที่ร่างกายมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง (Hyperglycemia) จะมีผลทำให้ระบบต่อต้านเชื้อโรคทำงานได้น้อยลง
1.2 โรคปวดข้อ ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีรูปร่างอ้วน จะมีผลต่อการสึกหรอของกระดูกได้ง่าย
1.3 วัณโรค เป็นโรคที่มีความสัมพันธ์กับโรคเบาหวาน พบว่า ผู้ป่วยวัณโรคร้อยละ 4 เป็นโรคเบาหวานด้วย
1.4 โรคระบบขับถ่ายปัสสาวะ
1.5 ภาวะไม่รู้สึกตัวจากน้ำตาลในเลือดสูง แต่ไม่พบสารคีโตนในเลือด ความผิดปกตินี้มักพบในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดไม่พึ่งอินสุลิน และมีการติดเชื้อเฉียบพลันร่วมด้วย ก่อนหมดสติผู้ป่วยจะมีอาการแสดงล่วงหน้า คือ หิว กระหายน้ำ ถ่ายปัสสาวะมาก การตรวจพบน้ำตาลในเลือดและปัสสาวะสูง รวมทั้งมีสารโซเดียมในเลือด การรักษาผู้ป่วยในระยะนี้รักษายาก แม้จะรักษาด้วยการให้น้ำเกลือก็ช่วยชีวิตได้ร้อยละ 60 เท่านั้น
1.6 ภาวะไม่รู้สึกตัวจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและสารคีโตนคั่งในร่างกาย มักเกิดกับผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดพึ่งอินสุลิน แต่อาจเกิดกับผู้ป่วยชนิดไม่พึ่งอินสุลินที่ควบคุมน้ำตาลในเลือดได้ไม่ดี หรือเกิดการติดเชื้ออย่างรุนแรง ผู้ป่วยมีอาการขาดน้ำ หายใจหอบลึก หายใจมีกลิ่นฉุน คลื่นไส้ อาเจียน หมดสติ ไม่รู้สึกตัว ในที่สุดภาวะแทรกซ้อนนี้จะเป็นสาเหตุของการตายของผู้ป่วยโรคเบาหวานที่พบ บ่อยร้อยละ 74 ของการตายของโรคเบาหวาน (จิตร สิทธิอมร, 2529: 484)
1.7 ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypoglycemia) เป็นภาวะที่มีระดับน้ำตาลในเลือดต่ำกว่าปกติ คือ ต่ำกว่า 50 มิลลิกรัมต่อเลือด 100 มิลลิลิตร สาเหตุที่เกิด อาจเกิดจากการรับประทานยามากกว่าที่ควรจะได้รับ หรือรับประทานอาหารน้อยลงหรือการใช้แรงงานที่มากกว่าปกติ อาการที่เกิดขึ้น ผู้ป่วยจะมีอาการหิวบ่อย อ่อนเพลีย ไม่มีแรง มึนงง ไม่รู้สึกตัวจนหมดสติ
2. ภาวะแทรกซ้อนชนิดเรื้อรัง ภาวะแทรกซ้อนประเภทนี้จากการศึกษาของเฟจานและอาร์บอร์ (Fajans and Arbor , 1972: 678-684) พบว่า เป็นผลที่เกิดจากพยาธิสภาพของการตีบตันของเส้นเลือด จากการที่ไขมันโคเลสเตอรอลไปเกาะผนังเส้นเลือด ทำให้เลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆได้น้อยกว่าปกติ ซึ่งก่อให้เกิดพยาธิสภาพต่ออวัยวะต่างๆ เช่น หัวใจ ไต ตา และระบบประสาทต่างๆ จากพยาธิสภาพของภาวะแทรกซ้อนดังกล่าว ก่อให้เกิดอันตรายของโรคเบาหวานได้ ดังนี้ คือ
2.1 อันตรายต่อหัวใจ รวมทั้งหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจ ทำให้ผู้ป่วยโรคเบาหวานเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตาย เกิดหัวใจวายได้ ซึ่งพบได้เป็น 2 เท่าของคนปกติ นอกจากนี้การตีบตันของเส้นเลือดหัวใจโคโรนารี จากกระบวนการเกาะตัวของไขมันตามผนังหลอดเลือด (Arteriosclerosis) หัวใจมีเลือดไปเลี้ยงน้อยลง ผู้ป่วยเกิดการเจ็บบริเวณหน้าอก (Angina Pectoris) ได้
2.2 อันตรายต่อไต (Diabetes Nephropathy) จากการเปลี่ยนแปลงพยาธิสภาพของหลอดเลือดที่ไต ทำให้ขับสารโปรตีนออกมาในปัสสาวะ จึงพบสารโปรตีนในปัสสาวะ (Proteinuria) และเกิดการคั่งของสารไนโตรเจนในเลือด (Blood Urea Nitrogen) และครีเอตินีน (Creatinine) ทำให้เกิดภาวะไตวายในที่สุด และพบมากกว่าคนปกติประมาณ 17 เท่า
2.3 อันตรายต่อตา (Diabetes Retinopathy) จากพยาธิสภาพของหลอดเลือดจะทำให้เกิดการทำลายจอรับภาพ และการเสื่อมของเลนส์ตาเร็วขึ้น จนเกิดความรุนแรงถึงตาบอดได้มากกว่าคนปกติถึง 20 เท่า
2.4 อันตรายของระบบประสาท (Diabetes Neuropathy) อันตรายต่อระบบประสาทแบ่งออกเป็น 3 ชนิด ตามการทำงานของระบบประสาท คือ
2.4.1 ระบบประสาทที่รับความรู้สึก (Sensory Nerve) จะทำให้ผู้ป่วยโรคเบาหวานเกิดพยาธิสภาพ โดยมีอาการชาตามอวัยวะส่วนปลาย เช่น ปลายมือ ปลายเท้า ประกอบกับการที่เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆน้อยลง เมื่อเกิดบาดแผลขึ้น ผู้ป่วยโรคเบาหวานจะรู้สึกว่าไม่เป็นมาก ทำให้ขาดการเอาใจใส่เท่าที่ควร หรือดูแลไม่ถูกต้อง แผลลุกลามรวดเร็ว และรุนแรง จนต้องตัดนิ้วหรือขา ในที่สุด พบว่า มากกว่าคนปกติ 6-8 เท่า
2.4.2 ระบบประสาทอัตโนมัติ (Autonomic Nerve) ทำให้การควบคุมอวัยวะส่วนนี้ บกพร่องไปมาก ที่พบมาก คือ ระบบประสาทในการควบคุมการปัสสาวะ
2.4.3 ระบบประสาทสั่งงาน (Motor Nerve) พบได้น้อยมาก มักเป็นกับกล้ามเนื้อบริเวณมือและเท้า เกิดการฝ่อของกล้ามเนื้อ มีอาการมือเท้าตก (Foot Drop) หรืออาการอ่อนแรงของแขนขาได้
จะเห็นได้ว่า โรคเบาหวานเป็นโรคเรื้อรังที่ไม่ติดเชื้อ แต่ก่อให้เกิดอันตรายต่อสุขภาพอย่างมาก ทั้งทางร่างกายและจิตใจของผู้ป่วย นอกจากนี้ ยังส่งผลกระทบต่อเศรษฐกิจของผู้ป่วย ครอบครัวและสังคม ถึงแม้ว่าโรคเบาหวานจะไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ แต่ก็สามารถควบคุมหรือป้องกันภาวะแทรกซ้อนของโรคได้โดยการควบคุมอาหาร การใช้ยาลดน้ำตาลในเลือด การออกกำลังกาย เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้เป็นปกติได้ ซึ่งการควบคุมระดับน้ำตาลนี้ ต้องอาศัยความร่วมมือจากผู้ป่วยด้วย ดังนั้นการสอนให้ผู้ป่วยโรคเบาหวานเกิดความรู้ในการดูแลสุขภาพตนเองอย่าง ถูกต้อง จึงมีความจำเป็นอย่างยิ่ง (สมจิต หนุเจริญกุล, 2530 : 269)
3. การวินิจฉัยโรคเบาหวาน
การวินิจฉัยโรคเบาหวาน นอกจากจะอาศัยการซักประวัติและการตรวจร่างกายแล้ว ยังต้องอาศัยการตรวจสอบทางชีวเคมีร่วมด้วย จึงจำเป็นต้องพิจารณาเป็นรายบุคคลไปว่า ควรจะใช้การทดสอบด้วยวิธีใดบ้าง จึงจะสมควรกับเหตุผลและการสูญเสียทางเศรษฐกิจน้อยที่สุด การวินิจฉัยโรคเบาหวาน อาจจัดลำดับได้ ดังนี้ คือ
1. การตรวจปัสสาวะ สามารถตรวจได้หลายวิธี เช่น การใช้น้ำยาเบนเนดิคท์ การใช้เม็ดคลีนิคเทสต์ การใช้เทสต์คลินิสติค ไดนอสติค หรือไดอะเบอร์ 500 ซึ่งขั้นตอนการตรวจมีดังนี้ จุ่มเทสต์เทปลงในปัสสาวะ 2 วินาที แล้วอ่านผลภายหลังจากจุ่มปัสสาวะแล้ว 30 วินาที เทียบสีของเทสต์เทปที่เปลี่ยนไปจากสีที่หน้ากล่อง จะแสดงปริมาณน้ำตาลที่มีอยู่ในปัสสาวะ การเก็บเทสต์เทปควรเก็บไว้ในที่มิดชิดแห้ง และปิดจุกขวดให้แน่น ไม่ควรเก็บขวดใส่เทสต์เทปไว้ในตู้เย็น เพราะจะไม่แสดงผล
2. การตรวจเลือด มีหลายวิธีด้วยกัน แต่ในการวิจัยครั้งนี้ ใช้วิธีการตรวจวัดระดับน้ำตาลในขณะอดอาหาร ซึ่งในการตรวจ ผู้ป่วยต้องอดอาหารและน้ำอย่างน้อย 8 ชั่วโมง เจาเลือดบริเวณข้อพับแขนประมาณ 2 มิลลิลิตร เปรียบเทียบผลที่ได้กับค่าปกติ ซึ่งมีเกณฑ์ที่ใช้วินิจฉัยว่า เป็นผู้ป่วยเบาหวาน ดังนี้
2.1 ระดับน้ำตาลในเลือดหลังจากอดอาหารเป็นเวลาอย่างน้อย 8 ชั่วโมง ตรวจพบระดับน้ำตาลในเลือดมากกว่า 120 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ( 120 มิลลิกรัมต่อเลือด 100 มิลลิลิตร) หรือตรวจพบระดับน้ำตาลในพลาสมามากกว่า 140 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (140 มิลลิกรัมต่อเลือด 100 มิลลิลิตร) 2 ครั้ง หรือ
2.2 ระดับน้ำตาลในเลือด เมื่อตรวจเวลาใดก็ได้ โดยไม่ต้องอดอาหาร ได้ค่าเกิน 180 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (180 มิลลิกรัมต่อเลือด 100 มิลลิลิตร)
การรักษาโรคเบาหวาน
การรักษาโรคเบาหวาน มีวิธีการรักษา 3 วิธั ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับความผิดปกติของผู้ป่วยเป็นสำคัญ เพื่อรักษาระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในระดับปกติและป้องกันโรคแทรกซ้อนที่ เกิดตามมา ดังนี้
1. การควบคุมอาหาร เป็นหัวใจของการควบคุมโรคเบาหวาน หลักในการควบคุมอาหารมีดังนี้
1.1 ให้มีจำนวนและสัดส่วนที่พอเหมาะแก่ความต้องการของร่างกาย อาหารที่บริโภคประจำวันควรเพียงพอสำหรับการดำรงชีวิตประจำวัน ผู้ป่วยโรคเบาหวานควรจำกัดอาหารคาร์โบไฮเดรท ให้เหลือเพียงวันละ 150-200 กรัม และเพิ่มอาหารโปรตีนให้มากขึ้น เพื่อชดเชย ส่วนไขมันควรเพิ่มเพียงเล็กน้อย และควรเป็นไขมันพืช (ยกเว้น น้ำมันปาล์มและน้ำมันมะพร้าว) เพื่อให้ได้กรดไขมันชนิดไม่อิ่มตัว ซึ่งจะช่วยลดโคเลสเตอรอลในเลือด ควรรับประทานผักมากๆ เพื่อช่วยไม่ให้หิวบ่อยๆ และได้วิตามินและเกลือแร่ และควรรับประทานอาหารให้เป็นเวลา
1.2 ควบคุมน้ำหนักของร่างกายให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ สิ่งที่พึงระลึกคือ ข้าวกับน้ำตาล แม้จะเป็นอาหารคาร์โบไฮเดรตเหมือนกัน แต่ข้าวจะค่อยๆถูกย่อยและดูดซึมเป็นน้ำตาลในกระแสเลือดช้ากว่าการรับประทาน น้ำตาล จึงไม่ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงมากทันที จนเกินขีดกักกันของไต ทำให้น้ำตาลล้นออกมาในปัสสาวะ ดังนั้น ผู้ป่วยโรคเบาหวาน ไม่ควรรับประทานของหวานและน้ำตาล น้ำหวาน พลังงานจากอาหารควรเป็นพลังงานจากโปรตีน 20-25 เปอร์เซ็นต์ คาร์โบไฮเดรต 40-50 เปอร์เซ็นต์ อาหารคาร์โบไฮเดรตและโปรตีน 1 กรัม ให้พลังงาน 4 แคลอรี่ อาหารไขมัน 1 กรัมให้พลังงาน 9 แคลอรี่ อาหารที่พึงละเว้น เพราะมีคาร์โบไฮเดรตมากมีดังนี้
- ของหวานจัดทุกชนิด เช่น น้ำตาล น้ำหวาน น้ำเชื่อม น้ำผึ้ง
- ขนมหวานจัดทุกชนิด เช่น ทองหยิบ ทองหยอด ฝอยทอง สังขยา กล้วยเชื่อม ถูกตาลเชื่อมและขนมเค้ก
- ผลไม้ที่มีรสหวานจัด เช่น ทุเรียน มะขามหวาน กล้วย น้อยหน่า ขนุน องุ่น ลูกเกด และโดยเฉพาะผลไม้กระป๋อง เช่น เงาะ ลำไย ลิ้นจี่
สำหรับอาหารต่างๆ ที่กล่าวมานี้ไม่ได้ห้ามเด็ดขาด รับประทานบ้างเป็นครั้งเป็นคราวได้ แต่ไม่มากเกินไป และเมื่อรับประทานแล้วควรลดข้าวลง ถ้าอยากรับประทานของหวาน ควรใช้น้ำตาลเทียม โดยสารพวกนี้จะไม่ถูดเผาผลาญในร่างกายและไม่ให้พลังงาน แต่อย่าใช้มากจนเกินไป
2. การรักษาด้วยยาฉีด มียาเพียงชนิดเดียว คือ อินสุลิน ซึ่งสกัดจากตับอ่อนของหมูและวัว แพทย์จะเป็นผูวินิจฉัยถึงชนิดและขนาดของอินสุลินที่ใช้กับผู้ป่วย
3. การรักษาด้วยยาเม็ดรับประทาน ยาเม็ดรับประทานที่ใช้รักษาโรคเบาหวานที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในปัจจุบัน แบ่งได้ 2 กลุ่มใหญ่ ๆ คือ
3.1 กลุ่มซัลโฟนิลยูเรีย ยานี้ออกฤทธิ์กระตุ้นเบต้าเซลล์ของตับอ่อนให้หลั่งอินสุลินออกมา ใช้สำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดไม่พึ่งอินสุลิน ใช้ได้ผลดีกับผู้ป่วยที่เริ่มเป็นเมื่ออายุ 40 ปีขึ้นไป ระยะเวลาการป่วยเป็นโรคน้อยกว่า 10 ปี ร่างกายต้องการอินสุลินน้อยกว่า 40 ยูนิตต่อวัน ยานี้ยังคงลดการหลั่งกลูคากอน ลดการสร้างน้ำตาลที่ตับ และเพิ่มปริมาณตัวรับอินสุลินที่ผนังเซลล์ด้วย (Skillman , 1981 : 36) ชูแมน ( Shuman, 1980 : 79) กล่าวว่า ผู้ป่วยโรคเบาหวานไม่ควรรับประทานยาแอสไพรินมาก เพราะจะทำให้ภาวะน้ำตาลในเลือดลดลง เมื่อผู้ป่วยมีอาการป่วยเกิดขึ้นต้องปรึกษาแพทย์ก่อนที่จะมีการเพิ่มหรือลด ยา เพราะการเจ็บป่วยทำให้ต้องการอินสุลินเพิ่มขึ้น ยากลุ่มนี้ได้แก่ ทอลบูตาไมด์ หรือ ราสติน๊อพ (อาร์โตซิน) คลอโปรปาไมด์ เบตาเฮกซาไมต์ แอเซโตเฮกซาไมด์ (ไดมีลอร์) ผลข้างเคียงของยา อาจมีอาเจียน แน่นท้อง อ่อนเพลีย เวียนศรีษะ เป็นผื่นคันตามผิวหนัง พิษของยาบางส่วนเกิดขึ้นที่ตับ ทำให้ตับเสื่อมหน้าที่ เกิดดีซ่าน และทำให้จำนวนเม็ดเลือดขาวลดลง สำหรับผู้ป่วยเบาหวานที่ตั้งครรภ์ ได้รับยากลุ่มนี้ทารกที่คลอดออกมาอาจเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้ เนื่องจากยากลุ่มนี้สามารถผ่านมดลูกไปยังทารกในครรภ์ได้ดี ดังนั้น เพื่อความปลอดภัย จึงควรหลีกเลี่ยงการใช้ซัลโฟนิลยูเรียในผู้ป่วยเบาหวานที่ตั้งครรภ์
สำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ศึกษาวิจัยในครั้งนี้ ทั้งหมดได้รับการรักษาด้วยยาเม็ดรับประทานควบคู่กับการควบคุมอาหาร ยาที่แพทย์ใช้รักษา มี 2 ชนิด คือ
1. คลอโปรปาไมด์ มีชื่อทางการค้าว่า ไดอะมิส ปริมาณมิลลิกรัมของเม็ดยามี 2 ขนาด ได้แก่ 100 และ 250 มิลลิกรัม ขนาดที่ให้ผู้ป่วย 125-500 มิลลิกรัมต่อวัน วันละ 1 ครั้ง ระยะเวลาออกฤทธิ์ 20-60 ชั่วโมง
2. กลัยเบนคลาไมด์ มีชื่อทางการค้าว่า ดาโอนิล ยูคลูกอน ปริมาณมิลลิกรัมของเม็ดยามีขนาดเดียว ได้แก่ 5 มิลลิกรัม ขนาดที่ให้ผู้ป่วย 2.5-20 มิลลิกรัม วันละ 1 ครั้ง ระยะเวลาออกฤทธิ์ 10-14 ชั่วโมง
3.2 ยากลุ่มเฟนเอธิล ไบกัวไนด์ ยากลุ่มนี้ใช้ได้ผลดีสำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานที่อายุยังน้อย ซึ่งการรักษาด้วยยาซัลโฟนิลยูเรีย ไม่ได้ผล ยานี้ช่วยลดน้ำหนัก ทำให้ระดับโคเลสเตอรอล และไตรกลีเซอไรด์ ในเลือดลดลงด้วย ออกฤทธิ์โดยการเพิ่มการใช้น้ำตาลในกระบวนการแอนแอโรบิค กลัยโคลัยซิส ลดการดูดซีมของน้ำตาลจากทางเดินอาหาร และยับยั้งการสร้างน้ำตาลที่ตับด้วย ผลข้างเคียงของพิษยา มักมีอาการทางระบบทางเดินอาหาร เช่น คลื่นไส้ อาเจียน แน่นท้อง ถ่ายอุจจาระเหลว แพทย์จะเป็นผู้วินิจฉัยถึงชนิดและขนาดยาที่ผู้ป่วยแต่ละคนจะได้รับ การเพิ่มและลดขนาดของยาต้องสัมพันธ์กับภาวะโรค ถึงแม้การใช้ยาจะอยู่ในความดูแลของแพทย์ แต่ผู้ป่วยจำเป็นต้องมีความรู้เกี่ยวกับยาที่รับประทาน การออกฤทธิ์ของยาจะต้องสัมพันธ์กับการรับประทานอาหาร หรือการใช้พลังงานของร่างกาย ถ้าไม่ได้สัดส่วนกัน จะทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ อาจทำให้หมดสติได้ ยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ เฟนเฟอร์มีน เมทฟอร์มีน
3.3 กลุ่มยาซัลฟาพัยริมิดีน สังเคราะห์ขึ้นในปี พ.ศ. 2507 และมีผู้ลองนำมาใช้รักษาโรคเบาหวานในคน พบว่า ได้ผลดี แต่ก็ไม่เหนือกว่าทอลบูตาไมด์แต่อย่างใด นอกจากนี้ยังมียาอื่นอีกหลายตัว ซึ่งมีฤทธิ์ลดน้ำตาลในเลือดโดยกลไกซึ่งยังไม่ทราบแน่ชัด
อันตรายจากการใช้ยารักษาโรคเบาหวาน มีดังนี้
1. การใช้ยาเกินขนาด อาจทำให้น้ำตาลในเลือดต่ำ หมดสติและเสียชีวิตได้ง่ายหลังรับประทานยา เมื่อมีอาการใจสั่น มึนงง เวียนศรีษะ หน้ามืด แน่นหน้าอก ควรรีบรับประทานของหวานทันที ดุษณี สุทธิปรียาศรี (2531 : 35) กล่าวว่า การเพิ่มขนาดยาที่ได้ผลดีแล้วเพิ่มขึ้นไปอีก จะไม่สามารถเพิ่มสมรรถภาพของยาให้มากขึ้นตามขนาดที่เพิ่มขึ้น แต่อาจเป็นพิษได้ ดังนั้น ผู้ป่วยโรคเบาหวานจึงไม่ควรเพิ่มขนาดของยาด้วยตนเอง
2. อันตรายจากการใช้ยาผิดเวลา สุนทร ตัณฑนันท์ (2533 : 14) กล่าวว่า ยาเม็ดแต่ละชนิดแตกต่างกัน เวลาเริ่มออกฤทธิ์ และออกฤทธิ์สูงสุดไม่เท่ากัน ดังนั้น ไม่ควรยืมยาหรือแลกเปลี่ยนยากัน ผู้ป่วยควรรับประทานยาลดระดับน้ำตาลในเลือดตามแพทย์สั่ง ควรรับประทานยาลดน้ำตาลในเลือดก่อนอหารเช้าประมาณ 30 นาที เพราะยาออกฤทธิ์ได้ดี เพื่อให้ยาดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดพอดีกับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นหลังจากรับ ประทานอาหาร มิฉะนั้นจะทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้ ข้อสำคัญคือ ต้องควบคุมอาหารและน้ำหนักตัวควบคู่ไปด้วย ถ้าผู้ป่วยมีอาการ คลื่นไส้ อาเจียน ควรหยุดยา และปรึกษาแพทย์
3. อันตรายจากการใช้ยาอื่นๆร่วมในการรักษา เช่น การใช้สมุนไพรบางชนิด อาจช่วยเสริมฤทธิ์ ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดต่ำกว่าระดับปกติได้ ดังนั้นเมื่อไปพบแพทย์ตามนัด ควรแจ้งให้แพทย์ทราบเกี่ยวกับยาอื่นที่รับประทานร่วมด้วย ยารักษาโรคเบาหวานต้องใช้ด้วยความระมัดระวัง ห้ามใช้กับหญิงตั้งครรภ์หรือผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับไต ดังนั้นผู้ป่วยเบาหวานจึงไม่ควรซื้อยารับประทานเอง
4. การประเมินการควบคุมโรคเบาหวาน
การควบคุมโรคเบาหวาน โดยการประเมินจากระดับน้ำตาลในเลือด ในช่วงเวลาต่างกันมี 3 วิธีด้วยกัน คือ
4.1 การวัดระดับน้ำตาลในเลือดก่อนอาหารเช้า (Fasting Blood Sugar) ค่าที่วัดได้จะบอกถึงปริมาณน้ำตาลในเลือดที่ควบคุม ภายใน 8-12 ชั่วโมง ที่ผ่านมา ค่าปกติอยู่ระหว่าง 60-110 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์
4.2 การวัดระดับน้ำตาลสะสมในเลือด (Glycosylated serum protein or Fructosamine) ค่าที่วัดได้จะบอกถึงการควบคุมโรคเบาหวานย้อนหลังไปประมาณ 3-4 สัปดาห์ ค่าปกติอยู่ระหว่าง 265-296 ไมโครกรัมต่อลิตร
4.3 การวัดระดับโปรตีนสังเคราะห์ในเม็ดเลือดแดง (Glycosylated Hemoglobin or HbA 1C ) ค่าที่วัดได้จะบอกถึงการควบคุมโคเบาหวานย้อนหลังไปประมาณ 2-3 เดือน ค่าปกติอยู่ระหว่าง 6-9 เปอร์เซ็นต์
การดูแลสุขภาพตนเองของผู้ป่วยโรคเบาหวานในการควบคุมอาหารและการออกกำลังกาย
ผู้ป่วยโรคเบาหวานจำเป็นต้องมีความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับการดูแลสุขภาพตนเอง เป็นสำคัญ เพื่อเสริมความเชื่อมั่นในความสามารถดูแลตนเอง ดังคำกล่าวของ Burke (Burke อ้างในสุรีย์ จันทรโมลี, 2535 : 14) กล่าวว่า การที่ผู้ป่วยจะสามารถดูแลสุขภาพตนเองได้อย่างมีประสิทธิภาพนั้น ผู้ป่วยจำเป็นต้องมีความรู้ ความเข้าใจในโปรแกรมการรักษาของแพทย์ที่กำหนดให้ ต้องเข้าใจธรรมชาติของโรคตลอดจนการรักษา
โครงการทดลองควบคุมโรคและลดปัญหาภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยเบาหวาน (คณะวิจัยการควบคุมโรคเบาหวาน, 1993 : 977-986) กล่าวว่า การรักษาซึ่งสามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ได้ใกล้เคียงกับระดับของคน ปกติในผู้ป่วยเบาหวานชนิดไม่พึ่งอินสุลิน สามารถชะลอการเกิดและยับยั้งการเกิดปัญหาโรคแทรกซ้อนในหลอดเลือดขนาดเล็กได้
สมาคมโรคเบาหวานแห่งอเมริกา (สมาคมโรคเบาหวานแห่งอเมริกา, 1995 : 1510-1518) กล่าวว่า มีหลักฐานมากมายซึ่งยืนยันว่า การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้เหมาะสม จะเกิดประโยชน์ต่อผู้ป่วยเบาหวานชนิดไม่พึ่งอินสุลินอย่างมากมาย
เฮอร์แมนและคณะ (Herman et al. , 1994 : 100-116) กล่าวว่า การบำบัดและรักษาอาการป่วยซึ่งสามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด จะช่วยลดปัญหาภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยเบาหวานและควบคุมค่าใช้จ่ายในการดูแล สุขภาพได้อย่างชัดเจน
คลีเมนซ์ (Clements, 1995) กล่าวว่า มีงานวิจัยจำนวนมากที่แสดงให้เห็นว่า การให้สุขศึกษาเพื่อการควบคุมโรคเบาหวานด้วยตนเองนำไปสู่การลดค่าใช้จ่าย อย่างมากมาย ผู้ป่วยเบาหวานที่เข้าร่วมโครงการสุขศึกษาเพื่อการควบคุมโรคด้วยตนเอง จะสามารถลดความเสี่ยงในการถูกตัดขาได้อย่างเด่นชัด ลดค่าใช้จ่ายในการรักษาและลดอัตราการเดินทางมารับการรักษาตัวที่แผนกฉุกเฉิน ตลอดจนการนอนรักษาตัวในโรงพยาบาล
การรักษาโรคเบาหวานในปัจจุบัน มีจุดประสงค์ที่จะให้ผู้ป่วยสามารถดำเนินชีวิตเหมือนคนปกติ มีสุขภาพแข็งแรง เนื่องจากโรคเบาหวานไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ แต่สามารถควบคุมโรคไม่ให้อยู่ในระยะอันตรายและป้องกัน หรืแ ยืดระยะเวลาในการเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ รวมทั้งสามารถควบคุมระดับน้ำตาลและไขมันในเลือด และน้ำหนักตัวใกล้เคียงกับปกติให้มากที่สุด วิธีการที่ได้ผลและยอมรับในทางการแพทย์ คือ การควบคุมการรับประทานอาหาร คือ ให้ผู้ป่วยได้รับอาหารประจำวันที่ถูกส่วนและมีแคลอรี่จำกัดจำนวน โดยเฉพาะอย่างยิ่งน้ำตาลและไขมันจากสัตว์ให้น้อยลง ก็จะช่วยให้ระดับน้ำตาลในเลือดลดลงได้ นอกจากนี้แล้ว การออกกำลังกายที่พอเหมาะและสม่ำเสมอ ก็จะทำให้การไหลเวียนของเลือดดีขึ้น ช่วยลดน้ำหนักและทำให้ร่างกายแข็งแรง ทั้งยังช่วยลดระดับน้ำตาลในเลือดด้วย เพราะน้ำตาลจะถูกนำไปใช้เป็นพลังงานขณะออกกำลังกาย หากการควบคุมโรคโดยการควบคุมอาหารและออกกำลังกายยังไม่ได้ผล ผู้ป่วยจำเป็นต้องใช้ยารับประทานหรือยาฉีดร่วมด้วย ซึ่งแพทย์จะเป็นผู้วินิจฉัยถึงชนิดและขนาดของยาที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยแต่ ละคน
5. การปฏิบัติตัวของผู้ป่วย
5.1 การควบคุมอาหาร
การควบคุมอาหารเป็นสิ่งที่มีความสำคัญและต้องปฏิบัติทุกราย ถึงแม้จะได้รับการรักษาด้วยยาเม็ดลดน้ำตาลหรืออินสุลินแล้วก็ตาม โดยเฉพาะผู้ป่วยที่อ้วน จะพบว่า ไม่เพียงแต่ลดน้ำหนักตัวลงมาเท่านั้น จะทำให้โรคเบาหวานทุเลาลงจนอาจไม่ต้องใช้ยาก็ได้ แต่ในรายที่ไม่ได้ควบคุมอาหารก็อาจจะทำให้โรคกำเริบขึ้นได้
สุรัตน์ โคมินทร์ (2529 : 166) กล่าวว่า การให้ความรู้ทางโภชนาการแก่ผู้ป่วยโรคเบาหวาน จะทำให้ผู้ป่วยมีความตั้งใจที่จะควบคุมอาหารและติดตามผลการรักษาด้วยความ กระตือรือร้นมากขึ้น การให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมรับผิดชอบต่อการเปลี่ยนแปลงของระดับน้ำตาลในเลือด และไขมันที่เกิดขึ้น จะช่วยให้ควบคุมอาหารมีประสิทธิภาพมากขึ้น
รุจิรา สัมมะสุต (2529 : 18) รายงานถึงการกระจายของสารอาหารที่สำคัญในการ จัดเตรียมอาหารให้ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีความสำคัญ คือ อาหารพวกโปรตีน ไขมัน คาร์โบไฮเดรต โดยปกติแพทย์หรือนักโภชนาการจะเป็นผู้กำหนดอาหาร กำหนดพลังงานที่ผู้ป่วยต้องการ
อภิชาติ วิชญาณรัตน์ (2532 : 32) กล่าวว่า หลักเกณฑ์เกี่ยวกับอาหารของผู้ป่วยโรคเบาหวานไม่ใช่สิ่งที่ซับซ้อนเหมือน เมื่อก่อน โดยเฉพาะอย่างยิ่งการรับประทานอาหารประเภทแป้ง ปัจจุบันนี้จะไม่จำกัดให้ผู้ป่วยรับประทานข้าวปริมาณน้อยๆ ตราบใดที่ผู้ป่วยไม่อ้วน สิ่งที่ต้องเน้นคือ ชนิดของคาร์โบไฮเดรตที่ดูดซึมได้ง่าย เช่น น้ำตาลทุกชนิดในรูปของน้ำอัดลม น้ำผึ้ง ผลไม้ น้ำตาล พวกนี้ดูดซึมได้เร็ว ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดแกว่งมาก การควบคุมให้ปกติตลอดเวลาจึงทำได้ยาก ดังนั้น เป้าหมายการควบคุมอาหารในแต่ละวัน คือ การได้รับสารอาหารครบถ้วนตามความต้องการของร่างกาย คือ รับประทานอาหารไม่มาก ไม่น้อยในแต่ละมื้อ แต่ละวัน
โทมัส (Thomas อ้างในสุรีย์ จันทรโมลี, 2535 : 15) กล่าวว่า ความสำเร็จในการควบคุมอาหารของผู้ป่วยโรคเบาหวาน ต้องอาศัยความร่วมมือจากผู้ป่วยและการได้รับแรงสนับสนุนทางสังคมจาก ครอบครัวที่สามารถช่วยให้ผู้ป่วยให้ร่วมมือปฏิบัติตามคำแนะนำได้ และการที่จะเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมได้นานเพียงใดนั้นขึ้นอยู่กับความพร้อมที่ จะปฏิบัติ ความตั้งใจจริงของผู้ปฏิบัติเป็นสำคัญ ซึ่งเจ้าหน้าที่ผู้ให้บริการมีส่วนในการให้ความรู้ที่เหมาะสม การติดตาม ตลอดจนการให้คำปรึกษาทีจำเป็นแก่ผู้ป่วย
ฟร้านซ์และคณะ (Franz et al. , 1994 : 490-518) เสนอแนะว่า เป้าประสงค์ของการให้การบำบัดรักษาโรคเบาหวานทางด้านโภชนาการ ควรประกอบด้วย
- พยายามรักษาระดับน้ำตาลในเลือดให้ได้ใกล้เคียงกับระดับปกติให้มากที่สุด เท่าที่จะเป็นไปได้ โดยการสร้างดุลยภาพระหว่างปริมาณอาหารที่รับประทานกับปริมาณอินสุลิน (ที่ได้ทั้งจากภายนอกและภายในร่างกาย) หรือ ยาเม็ดรับประทาน เพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือด
- พยายามควบคุมระดับไขมันในเลือดให้เหมาะสม
- กำหนดปริมาณแคลอรี่ที่เหมาะสมสำหรับการควบคุมน้ำหนักตัว และความต้องการ ใช้พลังงาน
- ป้องกันและควบคุมภาวะเทรกซ้อนเฉียบพลันของการรักษาด้วยอินสุลิน ตลอดจนควบคุมภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังในระยะยาว เช่น โรคไต ความดันโลหิตสูงและโรคหัวใจ เป็นต้น
- ปรับปรุงสุขภาพโดยรวมให้ดีขึ้น ภายใต้สภาวะทางด้านโภชนาการที่เหมาะสม
เฟลล์สและคณะ (Fels et al. , 1994 : 838-839) กล่าวว่า การรักษาโรคเบาหวานด้วยวิธีการทางโภชนบำบัด ประกอบด้วยแบบจำลอง 4 ขั้นตอน ได้แก่ การประเมินภาวะเมตาบอลิสมและวิถีชีวิตของผู้ป่วยแต่ละคน การกำหนดเป้าประสงค์ทางโภชนาการ กิจกรรมที่กำหนดขึ้นมาเพื่อบรรลุเป้าประสงค์ และการประเมินผลลัพธ์ทางคลินิค โดนขั้นตอนที่สำคัญที่สุด ได้แก่ การประเมินภาวะเมตาบอลิสมและวิถีชีวิตของผู้ป่วย ได้แก่ การรวบรวมข้อมูลที่จำเป็นของผู้ป่วยแต่ละคน เพื่อนำมากำหนดเป้าประสงค์ทางด้านโภชนาการและกำหนดกิจกรรม ตลอดจนการประเมินผลลัพธ์ทางคลินิคต่อไป
ปิตินันท์ ณัฐรุจิโรจน์ (2536 : 18) กล่าวว่า หลักเกณฑ์เกี่ยวกับอาหารของผู้ป่วยเบาหวาน ได้แก่
- ให้มีจำนวนและสัดส่วนพอเหมาะแก่ความต้องการของร่างกาย
- ให้มีน้ำหนักตัวอยู่ในเกณฑ์มาตรฐาน ไม่อ้วนหรือผอมเกินไป
- ให้ร่างกายได้รับสารอาหารครบทุกประเภท รวมทั้งวิตามินและเกลือแร่ต่างๆ
- ให้ระดับน้ำตาลในเลือดใกล้เคียงกับปกติมากที่สุด
- เพื่อป้องกันหรือชะลอการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน
- สุขภาพแข็งแรง สามารถดำรงชีวิตและทำงานต่างๆ ได้ เช่นเดียวกับคนปกติทั่วๆไป
ลัคแมนและซอเรนเซน (Luckman and Soreensen, 1980 : 37) กล่าวถึงการควบคุมอาหารของผู้ป่วยโรคเบาหวานว่า มี 2 วิธี คือ 1. การควบคุมคุณภาพ ใช้สำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีอาการของโรคไม่รุนแรง ทำได้โดยหลีกเลี่ยงการเติมน้ำตาลลงในกาแฟ เครื่องดื่ม อาหาร หลีกเลี่ยงการรับประทานที่มีรสหวานจัด เช่น ของหวานต่างๆ น้ำผึ้ง ผลไม้เชื่อม ผลไม้กวน ผลไม้สดที่มีรสหวานจัด
2. การควบคุมปริมาณอาหาร ใช้สำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีอาการของโรครุนแรง โดยการควบคุมปริมาณอาหารทุกประเภทอย่างเคร่งครัด ฝึกใช้ตารางอาหารแลกเปลี่ยนและรับประทานที่มีคุณภาพและปริมาณคงที่ทุกวัน เป้าหมายในการควบคุมอาหาร คือ การป้องกันไม่ให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงและรักษาระดับน้ำตาลในเลือดให้คงที่
นอกจากนี้แล้ว ลัคแมนและซอเรนเซน ยังได้สรุปแนวทางในการปฏิบัติเกี่ยวกับการควบคุมอาหารของผู้ป่วย ไว้ดังนี้ คือ
- ในกรณีที่ต้องควบคุมอาหารอย่างเคร่งครัด ผู้ป่วยควรชั่งตวงอาหารทุกประเภทที่รับประทาน
- การเปลี่ยนอาหารหลายๆอย่างตามรายการอาหารแลกเปลี่ยน จะทำให้ผู้ป่วยไม่เบื่อ และสามารถรับประทานอาหารที่ถูกใจได้
- ควรชั่งน้ำหนักอย่างน้อยสัปดาห์ละ 2 ครั้ง โดยใช้เครื่องชั่งอันเดียวกัน ชั่งในเวลาเดียวกันของแต่ละวัน ถ้าน้ำหนักเพิ่มเกิน 2 กิโลกรัมต่อสัปดาห์ ควรรายงานให้แพทย์ทราบ
- ไม่ควรเติมน้ำตาล น้ำหวาน น้ำผึ้ง ลงไปในอาหารที่ประกอบ
- ไม่รับประทานผลไม้เชื่อม ผลไม้แห้งที่มีรสหวานมาก
- ไม่ควรดื่มกาแฟมากเกินไป เพราะอาจทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นได้
- ไม่ดื่มเครื่องดื่มประเภทแอลกอฮอล์ เกินกว่าวันละ 30 มิลลิลิตร
- รับประทานอาหารตามมที่ได้รับคำแนะนำ
- ในกรณีที่ต้องรับประทานอาหารตั้งแต่เช้า ควรดื่มนมหรือรับประทานขนมปัง ขณะที่รออาหาร เพื่อหลีกเลี่ยงการเป็นลม เนื่องจากน้ำตาลในเลือดต่ำ
- ในกรณีที่ต้องรับประทานอาหารนอกบ้าน ควรสั่งอาหารที่ไม่มีแคลอรี่สูง หลีกเลี่ยงอาหารประเภททอด ผลไม้หวาน เช่น องุ่นและของหวานทุกชนิด
- ควรใช้น้ำมันพืชซึ่งเป็นไขมันชนิดไม่อิ่มตัวในการประกอบอาหาร
สำหรับส่วนประกอบของอาหารที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวาน ที่สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทยและชมรมนักกำหนดอาหารเสนอแนะ ประกอบด้วย
1. พลังงานจากคาร์โบไฮเดรต ร้อยละ 55-60 ของจำนวนแคลอรีทั้งหมด
2. พลังงานจากไขมัน ร้อยละ 25 ของจำนวนแคลอรีทั้งหมด
3. พลังงานจากโปรตีน ร้อยละ 15-20 ของจำนวนแคลอรีทั้งหมด
5.2 การออกกำลังกาย
การออกกำลังกายหรือการให้กล้ามเนื้อทำงาน เป็นสิ่งที่มีความจำเป็นและมีความสำคัญในการควบคุมโรคเบาหวาน รองลงมาจากการควบคุมอาหาร ทั้งนี้เพราะว่า การออกกำลังกายนอกจากจะช่วยให้น้ำหนัดตัวลดลง เนื่องจากมีการใช้พลังงานไปแล้ว ยังช่วยลดระดับน้ำตาลในเลือด ลดความต้องการอินสุลินของร่างกาย ส่งเสริมสมรรถภาพการทำงานของหัวใจ ช่วยให้การไหลเวียนของเลือดดีขึ้น ส่งเสริมสุขภาพจิตที่ดีและช่วยเพิ่มการใช้กรดไขมันอิสระ ซึ่งจะลดโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดตีบแข็งได้
วรรณี นิธิยานันท์ (2532 : 5) กล่าวว่า การออกกำลังกาย หมายถึงการมีกิจกรรมเสริมเพิ่มเติมจากกิจวัตรประจำวันที่มีอยู่ การออกกำลังกายที่เหมาะสมทำให้สุขภาพแข็งแรง
ชูศักดิ์ เวชแพทย์ (2519:1) กล่าวว่า การออกกำลังกาย หมายถึง การทำให้กล้ามเนื้อลายทำงาน เพื่อให้ร่างกายมีการเคลื่อนไหวพร้อมกับใช้แรงงานด้วย ในขณะเดียวกัน ยังมีการทำงานของระบบต่างๆในร่างกาย
สมหวัง สมใจ (2530 : 9) กล่าวว่า การออกกำลังกาย หมายถึง การเคลื่อนไหวให้มีจังหวะเหมาะสม เป็นการฝึกซ้อมให้ร่างกายแทบทุกส่วนมีความคล่องแคล่วว่องไว ทำให้ร่างกายเตรียมความพร้อม อดทน แข็งแรง ผ่อนคลายความเครียดจากการทำงานหรือจากชีวิตประจำวันที่มักจะซ้ำซาก
โอบรีน และโอมาลเล (O’ Brien and O’ Malley) อ้างในสุรีย์ จันทรโมลี 2535 : 18) พบว่า การออกกำลังกายทำให้การไหลเวียนของเลือดโคโรนารีดีขึ้น และพบสารโคเลสเตอรอลในเลือดต่ำ
รันยาน (Runyan อ้างในสุรีย์ จันทรโมลี 2535: 19) พบว่า การออกกำลังกายสามารถควบคุมโรคเบาหวานชนิดที่มีอินสุลินมากพอ จะสามารถควบคุมได้ดี โดยช่วยการเผาผลาญของน้ำตาลดีขึ้น เนื่องจากการใช้พลังงานของกล้ามเนื้อแล้ว ยังช่วยให้อินสุลินมีความไวต่อการเผาผลาญน้ำตาลในร่างกาย ส่งเสริมสมรรถภาพการทำงานของหัวใจ เพิ่มการใช้กรดไขมันอิสระ อันจะลดโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดหลอดเลือดแข็งตัวได้อีกด้วย
ศรีจิตรา บุนนาค (2526 : 9) กล่าวว่า การไม่ออกกำลังกาย จะทำให้เนื้อเยื่อมีปฏิกิริยาตอบรับต่ออินสุลินไม่ดีเท่าที่ควร จำนวนอินสุลินรีเซ็พเตอร์ (Insulin Receptor) ในเซลล์ไขมันและกล้ามเนื้อลดลง ทั้งนี้เข้าใจว่า นอกจากเกี่ยวกับการขาดการออกกำลังกายแล้ว ยังเกี่ยวกับความอ้วนด้วย การออกกำลังกายของผู้ป่วยโรคเบาหวาน เป็นการรักษาโรคเบาหวานวิธีหนึ่ง
การออกกำลังกายที่เหมาะกับคนเป็นโรคเบาหวาน คือ การออกกำลังกายแบบแอโรบิค เช่น การเดิน การวิ่ง ถีบจักรยาน ว่ายน้ำ เป็นต้น โดยต้องมีความหนักพอ ความนานพอ และออกกำลังกายให้สม่ำเสมอ
ความหนักพอ คือ ความหนักที่ทำให้ปอดและหัวใจทำงานเพิ่มขึ้นเพียงพอที่จะเป็นการบริหารปอด หัวใจและร่างกายให้แข็งแรง
ความนานพอ คือ การออกกำลังกายอย่างน้อย 20 นาที ในบุคคลที่เพิ่งเริ่มต้น อาจใช้เวลาเพียง 6 นาทีก่อน แล้วค่อยๆเพิ่มเวลา จนสามารถออกกำลังกายให้ติดต่อกันได้ถึง 20 นาที
ความสม่ำเสมอ คือ ต้องออกกำลังกายอย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 ครั้ง
สนอง อุนากูล (2538 : 14) กล่าวว่า การออกกำลังกายที่ดีและถูกต้อง ควรคำนึงถึงหลักในการออกกำลังกาย ได้แก่
1. ก่อนออกกำลังกาย ควรตรวจสมรรถภาพของร่างกาย แล้วจึงออกกำลังกายเพียง 2 ใน 3 ของสมรรถภาพของร่างกาย
2. การออกกำลังกายต้องกระทำทุกวัน โดยสม่ำเสมอและในเวลาเดียวกัน
3. ไม่ควรออกกำลังกายแบบเร่งเร้าทันทีทันใด ควรเริ่มต้นแต่น้อยแล้วเพิ่มขึ้นทีละน้อยๆ
4. การออกกำลังกาย เล่นกีฬา ไม่ควรหักโหม เพราะเสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
ฝ่ายวิทยาศาสตร์การกีฬา กองวิทยาศาสตร์การกีฬา การกีฬาแห่งประเทศไทย (การกีฬาแห่งแระเทศไทย, 2538 : 3) ได้เสนอแนะหลักการออกกำลังกายเพื่อสุขภาพ ดังนี้
1. ไม่เคร่งเครียด สนุกสนานเพลิดเพลิน
2. ต้องใช้วิธีค่อยทำค่อยไป
3. ต้องให้ทุกส่วนของร่างกายได้ออกกำลังกายในแต่ละสัปดาห์ ควรใช้กิจกรรมการออกกำลังกายหลายๆอย่าง
4. การออกกำลังกายควรทำโดยสม่ำเสมอ อย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 วันๆ ละ 10-30 นาทีและเป็นเวลาเดียวกัน
นอกจากนี้ ยังแนะนำว่า การออกกำลังกายสม่ำเสมอจะช่วยควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ และกล่าวว่า ขั้นตอนในการออกกำลังกายเพื่อสุขภาพ มีดังนี้
1. ทางกาย เพื่อทราบความพร้อมของสภาพร่างกาย ได้แก่ รวบรวมประวัติทางสุขภาพและการออกกำลังกายส่วนตัวของแต่ละบุคคล ชั่งน้ำหนักตัวและวัดส่วนสูง วัดความดันโลหิตและชีพจรในขณะพัก วัดปริมาณไขมันในร่างกาย สำหรับผู้ที่มีปัญหาทางสุขภาพและผู้ที่ขาดการออกกำลังกายมานาน ควรให้แพทย์ตรวจสภาพปอดและหัวใจเป็นพิเศษ และทดสอบสมรรถภาพทางกาย วัดความแข็งแรงของระบบกล้ามเนื้อ วัดความจุปอด ความอ่อนตัวและความแข็งแรงของหัวใจ
2. กำหนดความต้องการในการออกกำลังกายโดยการตรวจสุขภาพทั่วไป และทดสอบสมรรถภาพในข้อที่ 1 มากำหนดความต้องการร่วมกับความสนใจและความพร้อมของสภาพแวดล้อม ซึ่งมีข้อพิจารณาสำหรับผู้ที่มีสุขภาพดี เพื่อรักษาสมรรถภาพของร่างกาย ปรับปรุงและเสริมสร้างสมรรถภาพ รวมทั้งป้องกันโรคภัยไข้เจ็บ แต่ในผู้ที่มีสุขภาพไม่ดี ได้แก่ พวกที่มีโรคและใช้ยารักษาอยู่ ก็ควรออกกำลังกายเพื่อรักษาโรค และพวกที่มีโรคแต่อยู่ในขั้นดี และไม่ต้องใช้ยาแล้ว ก็ควรออกกำลังกายเพื่อฟื้นฟูร่างกายให้สมบูรณ์แข็งแรงขึ้นจนอยู่ในเกณฑ์ของ คนปกติต่อไป
3. เลือกชนิดการออกกำลังกายเพื่อสุขภาพให้เหมาะสมกับเพศ วัย และสภาพร่างกายของตนเอง สำหรับชนิดของการออกกำลังกายที่เหมาะสมกับผู้ที่ฟื้นฟูร่างกายหลังเจ็บป่วย และผู้ป่วยที่อยู่ในความดูแลของแพทย์ ได้แก่ กายบริหารทั่วไป เดินเพื่อสุขภาพ วิ่งจ๊อกกิ้ง เต้นแอโรบิค เพื่อสุขภาพ รวมทั้งงานอาชีพ งานอดิเรกและงานบ้านที่ใช้แรงงาน
4. กำหนดปริมาณการออกกำลังกาย โดยเน้นถึง
4.1 ความหนัก โดยใช้จำนวนครั้งของการเต้นชีพจรขณะออกกำลังกายเป็นหลัก คือ ขณะออกกำลังกาย ชีพจรไม่ควรเกิน 190-อายุ (ปี) และไม่ต่ำกว่า 150-อายุ (ปี) ของแต่ละคน
4.2 ความบ่อย อย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 ครั้ง
4.3 ความนาน ครั้งละ 10 – 30 นาที สัปดาห์หนึ่งนับรวมกันแล้วไม่ควรต่ำกว่า 60 นาที
5. กำหนดโปรแกรมการออกกำลังกายแต่ละวัน ประกอบด้วย
5.1 อบอุ่นร่างกาย โดยการเล่นกายบริหารทั่วไป หรือวิ่งเหยาะช้าๆ ยึดกล้ามเนื้อแล้วค่อยๆ ออกกำลังกายตามชนิดที่ต้องการ โดยใช้เวลาประมาณ 5-15 นาที
5.2 ออกกำลังกายตามที่ได้ศึกษาไว้แล้วตอนต้นว่าจะออกกำลังกายด้วยอะไร ปริมาณเท่าไร โดยพิจารณาจากข้อที่ 3 และ 4
5.3 การผ่อนคลายร่างกายหลังการออกกำลังกาย ซึ่งจะเริ่มต้นด้วยการเดินช้าๆ จนร่างกายหานเหนื่อย ฝึกเล่นกายบริหารและยึดกล้ามเนื้อ ถ้ามีการนวดและแช่น้ำอุ่นด้วยยิ่งดี
สำหรับการดัดแปลงงานอดิเรก งานอาชีพและงานบ้าน ให้กับการออกกำลังกายเพื่อสุขภาพ มีหลักเกณฑ์ดังนี้
1. สำรวจปริมาณการใช้แรงตลอดทั้งวัน ส่วนใหญ่เวลารวมกันจะนานเกินไป ขาดความต่อเนื่องหรือออกแรงกายเบาเกินไป
2. กำหนดช่วงเวลาหนึ่งไว้เป็นการออกกำลังกายเพื่อสุขภาพในระหว่างการปฏิบัติงาน ซึ่งควรเป็นเวลาเดียวกันทุกวัน
3.ในช่วงเวลาที่กำหนด ให้ทำงานอย่างต่อเนื่องในอัตราที่หนักพอ คือ ให้รู้สึกว่าหัวใจเต้นแรงขึ้นและหายใจแรงขึ้นเป็นเวลานาน 10 นาทีขึ้นไป แต่ไม่ควรเกิน 30 นาที
4. ก่อนทำงานตามข้อที่ 3 ควรทำกายบริหารทั่วไป และเริ่มทำงานอย่างเบาๆก่อน และทำจิตใจให้ร่าเริง
5 ถ้างานที่ทำด้วยส่วนหนึ่งส่วนใดของร่างกาย ควรทำกายบริหารอวัยวะส่วนอื่นๆเพิ่มเติม
ส่วนที่ 2 ทฤษฎีความสามารถตนเอง (Self-Efficacy Theory)
ทฤษฎีความสามารถของตนเอง เป็นทฤษฎีที่ Albert Bandura อาจารย์และนักจิตวิทยาชาวแคนาดา ซึ่งปฏิบัติงานที่มหาวิทยาลัยสแตนฟอร์ด ประเทศสหรัฐอเมริกา ได้พัฒนามาจากทฤษฎีการเรียนรู้ทางสังคม (Social learning Theory) ซึ่งประกอบด้วยแนวคิด 3 ประการ คือ แนวคิดการเรียนรู้โดยการสังเกต (Observation Learning) แนวคิดการกำกับตนเอง (Self – Regulatory) และแนวคิดของความสามารถของตนเอง (Self-Efficacy)
ทฤษฎีความสามารถของตนเอง ประกอบด้วย ความคาดหวังในความสามารถของตนเองและความคาดหวังในผลลัพธ์ของการกระทำ ในระยะแรกนั้น Bandura เสนอแนวคิดของความคาดหวังในความสามารถของตนเอง (Efficacy – Expectation) โดยให้ความหมายว่า เป็นความคาดหวังที่เกี่ยวข้องกับความสามารถของตนในลักษณะที่เฉพาะเจาะจง และความคาดหวังนี้เป็นตัวกำหนดการแสดงออกของพฤติกรรม ( Perceived Self – Efficacy) โดยให้คำจำกัดความว่า เป็นการที่บุคคลตัดสินใจเกี่ยวกับความสามารถของตนเองที่จะจัดการและดำเนิน การกระทำพฤติกรรมให้บรรลุเป้าหมายที่กำหนดไว้ โดยที่ Bandura มิได้กล่าวถึงคำว่า คาดหวัง อีกเลย (Evans)
Bandura มีความเชื่อว่า การรับรู้ความสามารถของตนเองนั้นมีผลต่อการกระทำของบุคคล บุคคล 2 คนอาจมีความสามารถไม่แตกต่างกัน ในคนคนเดียวกันก็เช่นกัน ถ้ารับรู้ความสามารถของตนเองในแต่ละสภาพการณ์แตกต่างกัน ก็อาจจะแสดงพฤติกรรมออกมาแตกต่างกันได้ Bandura เห็นว่า ความสามารถของคนเรานั้น ไม่ตายตัว หากแต่ยืดหยุ่นตามสภาพการณ์ ดังนั้นสิ่งที่จะกำหนดประสิทธิภาพของการแสดงออก จึงขึ้นอยู่กับการรับรู้ความสามารถของตนเองในสภาพการณ์นั้นๆนั่นเอง นั่นคือ ถ้าเรามีความเชื่อว่า เรามีความสามารถก็จะแสดงความสามารถนั้นออกมา คนที่เชื่อว่าตนเองมีความสามารถ จะมีความอดทน อุตสาหะ ไม่ท้อถอยง่ายและจะประสบความสำเร็จในที่สุด
การรับรู้ความสามารถของตนเอง เป็นการตัดสินความสามารถของตนเองว่า จะสามารถทำงานได้ในระดับใด ในขณะที่ความคาดหวังในผลของการกระทำ เป็นการตัดสินว่าผลกรรมใดจะเกิดขึ้นจากการกระทำพฤติกรรมดังกล่าว เช่น นักกีฬามีความเชื่อว่า เขากระโดดได้สูงถึง 6 ฟุต ความเชื่อดังกล่าว เป็นการตัดสินความสามารถของตนเอง การได้รับการยอมรับจากสังคม การได้รับรางวัล การพึงพอใจในตนเองที่กระโดดได้สูงถึง 6 ฟุต เป็นความคาดหวังผลที่จะเกิดขึ้น ,ที่เกิดขึ้นในที่นี้ หมายถึง ผลกรรมของการกระทำพฤติกรรมเท่านั้น หรือความคาดหวังว่า เมื่อกระทำพฤติกรรมนั้น จะได้รับผลที่ต้องการหรือไม่
ความมั่นใจในการตัดสินใจว่า ตนมีความสามารถแค่ไหน เป็นตัวชี้ให้เห็นว่าบุคคลจะพยายามทำงานนั้นมากเพียงใด ถ้าเขาเชื่อว่าตนไม่มีความสามารถที่จะทำกิจกรรมให้สำเร็จได้จะเกิดความกลัว และพยายามหลีกเลี่ยงกิจกรรมนั้น การรับรู้ความสามารถของตนเอง ช่วยให้ไม่หวาดหวั่นล่วงหน้าในการทำงาน และทำให้เกิดความเพียรพยายาม ไม่ท้อถอยเมื่อพบอุปสรรค ยิ่งมีการรับรู้ความสามารถของตนมาก ก็ยิ่งมีความพยายามและกระตือรือร้นในการทำงานมาก การที่บุคคลพยายามทำงานในสถานการณ์ที่บีบบังคับได้สำเร็จและได้ผลลัพธ์ตาม ที่คาดหวังไว้ ก็จะเป็นแรงเสริมในการรับรู้ความสามารถของตนเอง และทำให้เกิดความกลัวน้อยลง เมื่อประสบเหตุการณ์เช่นเดิม แต่ถ้าบุคคลเลิกล้มการทำงานโดยง่าย จะทำให้การรับรู้ความสามารถตนเองต่ำลง และเกิดความกลัวงานนั้นมากขึ้น (Bandura 1977 : 78-80)
โดยสรุปแล้วทฤษฎีความสามารถของตนเองมีหลักการมาจาก ทฤษฎีการเรียนรู้ทางสังคม เมื่อบุคคลมีทักษะที่จะปฏิบัติตัวอย่างเหมาะสมและมีกำลังใจอย่างเพียงพอ การรับรู้ความสามารถจะเป็นสิ่งสำคัญที่จะทำนายหรือตัดสินว่า บุคคลจะเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมและปฏิบัติตัวตามคำแนะนำอย่างต่อเนื่องตลอดไป ในการวิจัยครั้งนี้ ผู้วิจัยต้องการศึกษาพฤติกรรมการดูแลสุขภาพตนเองในด้านการควบคุมอาหาร และการออกกำลังกายของผู้ป่วยโรคเบาหวาน โดยเน้นแนวคิดการเพิ่มการรับรู้ความสามารถของตนเองให้กับผู้ป่วย โดยใช้กระบวนการเพิ่มการรับรู้ความสามารถตนเองจากแหล่งที่จะช่วยพัฒนาการ รับรู้ความสามารถของผู้ป่วย ผู้วิจัยจึงจัดกิจกรรมสุขศึกษาโดยประยุกต์แนวคิดจากแหล่งพัฒนาความสามารถ 4 ประการ ดังนี้ (Bandura 1977 อ้างในสุรีย์ จันทรโมลี 2535 : 24-27)
1. ให้ผู้ป่วยโรคเบาหวานประสบความสำเร็จในการดูแลสุขภาพตนเอง (Performance Accomplishment) ผู้ป่วยจะสามารถดูแลสุขภาพตนเองได้ดีขึ้นอยู่กับการได้เรียนรู้จาก ประสบการณ์ของผู้ป่วย เป็นประสบการณ์ทั้งในทางบวกและทางลบ เช่น ผู้ป่วยไม่สามารถควบคุมการรับประทานอาหาร ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูง ถูกแพทย์และเจ้าหน้าที่ตำหนิ ผู้ป่วยไม่สามารถออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ เนื่องจากเกิดความกลัว วิตกกังวล ไม่ม่ความเชื่อมั่นในตนเอง ความสามารถในการปฏิบัติจึงลดลง แต่ในทางตรงกันข้าม ถ้าผู้ป่วยเพิ่มความพยายาม เพิ่มความคาดหวังในตนเอง มีความรู้ มีทักษะในการปฏิบัติตัว ผู้ป่วยจะประสบความสำเร็จโดยใช้ความพยายามของตนเองได้
2. เห็นตัวอย่างการดูแลสุขภาพตนเองจากผู้อื่น (Vicarious Experience) กระบวนการเรียนรู้เกิดจากการที่ผู้ป่วยได้เห็นตัวอย่างหรือรูปแบบที่สามารถ มองเห็นได้ หรือการสังเกตพฤติกรรมของผู้อื่น ซึ่งมีสภาพการเจ็บป่วยสอดคล้องหรือคล้ายคลึงกับตนเอง การแสดงพฤติกรรมของตัวแบบอาจจะออกมาในด้านลบ ทำให้มองเห็นผลเสีย เช่น ผู้ป่วยไม่สนใจรักษาบาดแผลที่เท้า ทำให้ต้องถูกตัดขา การแสดงออกทางด้านบวก เช่น ส่งเสริมให้ผู้ป่วยควบคุมอาหารและออกกำลังกายด้วยการใช้ความพยายามด้วยตนเอง ตัวแบบจะต้องสร้างให้ผู้ป่วยเกิดแรงจูงใจ เอาชนะใจตนเอง ประทับใจตนเอง เอาชนะความยากลำบากด้วยการใช้ความพยายามมากกว่าการไม่ใช้ความพยายาม ตัวแบบที่นำมาแสดง จะต้องมีการเสริมแรง ได้รับคำชมเชย ให้กำลังใจ ทั้งนี้เพราะว่าผู้ป่วยโรคเบาหวาน ยังชาดความร่วมมือในการดูแลสุขภาพตนเองทั้งๆที่การดูแลสุขภาพตนเอง ทำได้ไม่ยาก ไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย สาเหตุส่วนหนึ่งอาจเกิดจาก การขาดตัวแบบที่ดีที่จะช่วยให้ผู้ป่วยได้มองเห็นและยึดเป็นแนวทางในการ ปฏิบัติ เพื่อให้ผู้ป่วยเกิดการเรียนรู้จากตัวแบบที่จัดให้ เป็นการเรียนรู้โดยอาศัยกระบวนการสังเกต
3. การพูดชักจูง (Verbal Persuasion) วิธีการที่นักสุขศึกษาใช้ชักจูงให้ผู้ป่วยเกิดกำลังใจ การพูดเพื่อกระตู้นชักจูงใจให้ผู้ป่วยเกิดความพยายาม สามารถทำได้หลายวิธีการ เช่น การให้ข้อมูล การอธิบาย การแสดงบทบาทสมมติ การสื่อสารที่ออกมาในรูปแบบต่างๆ ประภาเพ็ญ สุวรรณ (2534 : 51) ได้เสนอความคิดเห็นว่า การที่จะเปลี่ยนแปลงทัศนคติเกี่ยวกับสุขภาพนั้น นักสุขศึกษาจะต้องตระหนักว่า คุณลักษณะและความเชื่อถือได้ของแหล่งข่าวจะมีผลต่อการยอมรับของผู้ป่วย การจูงใจผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพนั้น จึงขึ้นอยู่กับลักษณะของเนื้อหาที่จะสร้างให้เกิดอารมณ์ในตัวผู้ป่วยมาก น้อยเพียงใด แกลนซ์ ( Glanz อ้างในสุรีย์ จันทรโมลี 2535 : 26) กล่าวว่า การจูงใจเป็นเทคนิคสำคัญในการดำเนินงานให้บริการด้านสุขภาพ เป็นปัจจัยกระตุ้นให้บุคคลมีส่วนร่วมในกิจกรรมนั้นๆ ด้วยความกระตือรือร้น สำหรับการวิจัยครั้งนี้ ผู้วิจัยใช้กิจกรรมการใช้คำพูด การกล่าวชมเชย เมื่อผู้ป่วยได้แสดงความคิดเห็น ประสบความสำเร็จในการปฏิบัติตน และการส่งจดหมายถึงผู้ป่วยที่บ้าน เพื่อชักจูงใจให้ผู้ป่วยให้ความร่วมมือ มาร่วมกิจกรรมทุกครั้ง
4. การกระตุ้นทางอารมณ์ (Emotion Arosal) การให้ผู้ป่วยเกิดความรับรู้ความสามารถของตนเอง การให้แรงสนับสนุนจากผู้วิจัย ผู้ป่วยจะถูกรุกเร้าทางอารมณ์ ซึ่งนักวิชาการบางท่านกล่าวว่า การปลุกเร้าทางอารมณ์จะก่อให้เกิดการพัฒนา การให้ผู้ป่วยได้รับรู้ความสำคัญในการดูแลสุขภาพตนเอง การจัดระดับการกระตุ้นอย่างสม่ำเสมอ จะเป็นตัวบ่งชี้ที่สำคัญที่จะบอกถึงการเพิ่มหรือลดความสามารถของผู้ป่วย Bandura ( Bandura 1967 : 12) กล่าวว่า ถ้าบุคคลถูกรุกเร้าหรือกระตุ้นมากเกินไป อาจเป็นการทำลายผลงานของเขาได้ บุคคลอาจล้มเหลวถ้ามีความกดดันมากเกินไป ในการวิจัยครั้งนี้ผู้วิจัยให้ผู้ป่วยเป็นผู้เขียนบันทึกการควบคุมอาหาร และการออกกำลังกายด้วยตนเอง เพื่อกระตุ้นให้ผู้ป่วยเกิดการตื่นตัวตลอดเวลา
Bandura (1977 : 84-85) ได้เสนอลักษณะการรับรู้เกี่ยวกับความสามารถของบุคคลเป็น 3 มิติ ดังนี้
มิติที่หนึ่ง เกี่ยวกับปริมาณของการรับรู้ (magnitude) กล่าวคือ การรับรู้เกี่ยวกับความสามารถของตนเองจะแตกต่างกันไปในแต่ละบุคคลในการที่ จะกระทำพฤติกรรมหนึ่งๆ หรือแตกต่างกันในบุคคลเดียวกันเมื่อต้องทำพฤติกรรมที่มีความยากง่ายแตกต่าง กัน เป็นการรับรู้ของบุคคลว่าตนจะทำงานสำเร็จถึงระดับไหน เมื่อถูกเสนองานที่มีระดับความยากง่ายแตกต่างกัน
มิติที่สอง เกี่ยวกับการนำไปใช้ (Generality) การรับรู้ความสามารถของตนในการนำไปปฏิบัติในสถานการณ์อื่นๆ ซึ่งประสบการณ์การปฏิบัติงานบางอย่างก่อให้เกิดความสามารถในการนำไปปฏิบัติ งานในสถานการณ์อื่นที่คล้ายคลึงกัน แต่ในปริมาณที่แตกต่างกันได้ ประสบการณ์บางอย่างไม่ทำให้การรับรู้เกี่ยวกับความสามารถของตนเองถูกนำไป ใช้ในสถานการณ์อื่นๆได้
มิติที่สาม เกี่ยวกับความเข้มหรือความมั่นใจ (Streagth ) ถ้าการรับร้เกี่ยวกับความสามารถของตนมีความเข้มน้อย คือ บุคคลไม่มั่นใจในความสามารถของตน เมื่อประสบเหตุการณ์ที่ไม่เป็นไปตามที่ตนเองคาดหวัง จะทำให้การรับรู้ความสามารถของตนเองลดลง แต่ถ้ามีความเข้มหรือความมั่นใจมาก บุคคลจะมีความบากบั่น มานะ พยายาม แม้ว่าจะประสบเหตุการณ์ที่ไม่สอดคล้องกับความคาดหวังของตนบ้างก็ตาม
ส่วนที่ 3 รูปแบบความเชื่อด้านสุขภาพ (Health Belief Model)
ความเชื่อ คือ ความนึกคิดหรือความเข้าใจของบุคคลต่อสิ่งใดสิ่งหนึ่ง ซึ่งอาจจะมีเหตุผลหรือไม่ก็ได้ และทำให้มนุษย์มีความโน้มเอียงที่จะปฏิบัติตามแนวคิดและความเข้าใจนั้นๆ (จรรจา สุวรรณทัต, 2527 : 149)
รูปแบบความเชื่อด้านสุขภาพ ได้ถูกพัฒนาขึ้นมาระหว่าง ค.ศ. 1950 – 1960 โดยนักจิตวิทยา 4 คน คือ Godfrey M. Hochbaum, Stephen S. Kegeles, Howard Leventhal และ Irwin M. Rosenstock รูปแบบความเชื่อด้านสุขภาพเป็นรูปแบบที่พัฒนาขึ้นมาจากทฤษฎีทางด้าน จิตวิทยาสังคม เพื่อใช้อธิบายการตัดสินใจของบุคคลที่เกี่ยวข้องกับพฤติกรรมสุขภาพ โดยครั้งแรกได้นำมาใช้ในการทำนาย และอธิบายพฤติกรรมการป้องกันโรค (Preventive Health Behavior) แต่ต่อมาภายหลังได้มีการดัดแปลงนำไปใช้พฤติกรรมเจ็บป่วย (IIness Behavior) และพฤติกรรมของผู้ป่วยในการปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์ (Sick – role Behavior) และต่อมาได้ถูกนำมาพัฒนาและใช้อธิบายปัญหาในโครงการสาธารณสุขด้วย
Rosenstock และคณะได้พัฒนารูปแบบความเชื่อด้านสุขภาพขึ้นมาเพื่อใช้อธิบายพฤติกรรมการ ป้องกันโรคในระดับบุคคล โดยที่ได้อธิบายแนวคิดของรูปแบบความเชื่อด้านสุขภาพ (HBM) ว่า การที่บุคคลจะแสดงพฤติกรรมสุขภาพอย่างใดอย่างหนึ่งเพื่อหลีกเลี่ยงจากการ เป็นโรค บุคคลนั้นจะต้องมีความเชื่อว่า (1) เขามีโอกาสเสี่ยงต่อการเป็นโรค (2) โรคนั้นมีความรุนแรงต่อชีวิตเขา (3) การปฏิบัติดังกล่าวเพื่อหลีกเลี่ยงต่อการเป็นโรคจะให้ผลดีต่อเขาในการช่วย ลดโอกาสต่อการเป็นโรคหรือช่วยลดความรุนแรงของโรค และไม่ควรมีอุปสรรคทางด้านจิตวิทยา เช่น ค่าใช้จ่าย ความสะดวก ความเจ็บป่วย ความอาย (Rosenstock, 1974 : 330)
องค์ประกอบที่เกี่ยวข้องกับรูปแบบความเชื่อด้านสุขภาพประกอบด้วย
1. การรับรู้โอกาสเสี่ยงของการเป็นโรค (Perceived Susceptibility) หมายถึง ความเชื่อหรือการคาดคะแนว่า ตนมีโอกาสเสี่ยงต่อการเป็นโรคหรือปัญหาสุขภาพนั้นมากน้อยเพียงใด และถ้าเป็นการรับรู้ของผู้ป่วย จะหมายถึง (1) ความเชื่อต่อความถูกต้องที่มีต่อการวินิจฉัยโรคของแพทย์ (2) การคาดคะเนว่า ตนเองมีโอกาสเสี่ยงต่อการกลับมาเป็นโรคซ้ำอีก และ (3) ความรู้สึกของผู้ป่วยว่า ตนเองง่ายต่อการเป็นโรคต่างๆ
เบคเกอร์, ดราซแมน และเคอร์ส (Becker , Drachman and Kirscht 1974 :410) ได้ศึกษาพฤติกรรมของมารดาเด็กที่ป่วยเป็นโรคหูน้ำหนวก พบว่า ความเชื่อต่อโอกาสเสี่ยงในการเป็นโรคทั่วไปของเด็ก ความเชื่อในความถูกต้องของการวินิจฉัยโรคของแพทย์ และความเชื่อว่าเด็กมีโอกาสเกิดการติดเชื้อที่หูซ้ำได้อีก ของมารดาเด็ก มีความสัมพันธ์กับพฤติกรรมการปฏิบัติของมารดาในการให้บุตรรับประทานยาและมา รับการตรวจตามนัด
2. การรับรู้ความรุนแรงของโรค (Perceived Severity) หมายถึง ความเชื่อของบุคคลที่เป็นผู้ประเมินถึงความรุนแรงของโรคที่มีต่อร่างกาย การก่อให้เกิดความพิการ เสียชีวิต ความยากลำบาก และการต้องใช้ระยะเวลานานในการรักษา การเกิดโรคแทรกซ้อนหรือมีผลกระทบต่อบทบาททางสังคมของตนเอง ซึ่งการรับรู้ความรุนแรงของโรคที่กล่าวมานี้ อาจมีความหมายแตกต่างจากความรุนแรงของโรคที่แพทย์เป็นผู้ประเมิน (Becker 1974 : 411)
การรับรู้โอกาสเสี่ยงของการเป็นโรค ร่วมกับการรับรู้ความรุนแรงของโรค จะทำให้บุคคลรับรู้ถึงภาวะคุกคาม (Perceived Threat) ของโรคว่ามีมากน้อยเพียงใด ซึ่งภาวะคุกคามนี้เป็นสิ่งที่บุคคลไม่ปรารถนา และมีความโน้มเอียงที่จะหลีกเลี่ยง
Becker (1974 : 411) กล่าวว่า บุคคลแม้จะตระหนักถึง ภาวะเสี่ยงต่อการเจ็บป่วยมากน้อยเพียงใดก็ตาม เขาจะยังไม่แสดงพฤติกรรมเพื่อป้องกันความเจ็บป่วย จนกว่าเขาจะมีความเชื่อว่าความเจ็บป่วยนั้นๆ ก่อให้เกิดอันตรายต่ออวัยวะของร่างกาย เขาจึงจะตัดสินว่า ควรจะปฏิบัติตนเพื่อป้องกันโรคและรักษาสุขภาพหรือไม่ นอกจากนี้แล้ว Becker, Drachman และ Kirsch (1972) พบว่า การรับรู้ถึงความรุนแรงของโรคมีความสัมพันธ์กับความร่วมมือของผู้ป่วยทั้ง ในการรับประทานยาอย่างสม่ำเสมอและการมารับการตรวจตามนัด
3. การรับรู้ประโยชน์ที่จะได้รับและค่าใช้จ่าย (Perceived Benefits and Costs) เมื่อบุคคลมีความเชื่อต่อโอกาสเสี่ยงของการเป็นโรคและมีความเชื่อว่า โรคนั้นมีความรุนแรงหรือก่อให้เกิดผลเสียต่อตนแล้ว บุคคลจะพยายามหลีกเลี่ยงต่อภาวะคุกคามเหล่านั้น โดยการแสวงหาการป้องกันหรือรักษาโรคดังกล่าว แต่การที่บุคคลจะยอมรับและปฏิบัติในสิ่งใดนั้น จะเป็นผลจากความเชื่อว่าวิธีการนั้นๆ เป็นทางออกที่ดี ก่อให้เกิดผลดี มีประโยชน์ และเหมาะสมที่สุดที่จะทำให้ไม่ป่วยเป็นโรค หรือหายจากโรคนั้น ในขณะเดียวกัน บุคคลจะต้องมีความเชื่อว่า ค่าใช้จ่ายเป็นข้อเสียหรืออุปสรรคของการปฏิบัติในการป้องกันและรักษาโรคจะ ต้องมีน้อยกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับประโยชน์ที่จะได้รับ
ต่อมา เบคเกอร์และคณะ (Becker et al. 1974 : 416) ได้ปรับปรุงรูปแบบความเชื่อด้านสุขภาพที่ใช้อธิบายและทำนายพฤติกรรมการ ป้องกันโรคของบุคคล โดยได้เพิ่มปัจจัยร่วมและสิ่งชักนำสู่การปฏิบัติ ซึ่งเป็นปัจจัยอื่นๆ นอกเหนือจากการรับรู้ของบุคคลที่พบว่า มีอิทธิพลต่อการปฏิบัติในการป้องกันโรค
ถึงแม้ว่ารูปแบบความเชื่อด้านสุขภาพจะได้รับการพัฒนา เพื่อนำไปใช้อธิบายพฤติกรรมสุขภาพของบุคคลทั้งในด้านการป้องกันโรค เมื่อมีอาการไม่สบายและเมื่อสวมบทบาทของผู้ป่วยแล้ว แต่คาร์ส (Kasl 1974 : 433-438) ได้เสนอแนะเพิ่มเติมว่า สำหรับพฤติกรรมการเจ็บป่วยแบบเรื้อรัง เช่น ผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงเป็นต้น มีลักษณะที่แตกต่างจากพฤติกรรมการป้องกันโรค พฤติกรรมเจ็บป่วย และพฤติกรรมของผู้ป่วย ควรที่จะได้มีการพิจารณาปรับปรุงรูปแบบความเชื่อด้านสุขภาพ ให้เหมาะสมที่จะอธิบายพฤติกรรมดังกล่าวได้ดียิ่งขึ้น
สำหรับพฤติกรรมการเจ็บป่วยเรื้อรัง มีลักษณะที่แตกต่างจากพฤติกรรมอื่นๆ ใน 3 ประเด็นสำคัญ ได้แก่
1. บุคคลที่ป่วยเรื้อรัง จะมีภาวะเสี่ยงปรากฎอยู่ ในขณะที่บุคคลนั้นยังคงมีความรู้สึกว่าตนเองมีความสบายดี ลักษณะนี้จึงทำให้พฤติกรรมของผู้ป่วยเรื้อรังไม่สามารถจัดให้เข้าพฤติกรรม ใดพฤติกรรมหนึ่งโดยเฉพาะ แต่ดูเหมือนว่าจะอยู่ก้ำกึ่งระหว่างพฤติกรรมการป้องกันโรคและพฤติกรรมการ เจ็บป่วย
2. การที่ผู้ป่วยเรื้อรังจะต้องรับการรักษา ตลอดจนปฏิบัติตนตามคำแนะนำในการรักษา เพื่อลดภาวะเสี่ยงต่างๆ เป็นระยะเวลายาวนาน ดัง นั้นการที่บุคคลซึ่งรู้สึกว่า ตนเองยังสบายดี แต่จำเป็นต้องแสดงบทบาทของผู้ป่วยในการรับการรักษา ตลอดจนการได้รับการสนับสนุนจากสังคมและสถาบันต่างๆ จะน้อยมากเมื่อเปรียบเทียบกับบุคคลที่เจ็บป่วยเป็นโรคหรือภาวะเฉียบพลัน จึงทำให้การอธิบายพฤติกรรมของผู้ป่วยเรื้อรังในการรักษาสุขภาพตนเอง จึงมีลักษณะที่แตกต่างออกไป
3. แพทย์มักจะสั่งการรักษาโรคโดยต้องการให้ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนนิสัยบางอย่าง เช่น เลิกสูบบุหรี่ เลิกดื่มสุรา หรือเปลี่ยนบริโภคนิสัย โดยแพทย์มักไม่ได้เป็นผู้ที่ใช้ความพยายามหรือการจูงใจในการกระตุ้นให้ผู้ ป่วยเรื้อรังปรับเปลี่ยนนิสัยดังกล่าว
ดังนั้น จึงสามารถอธิบายพฤติกรรมของผู้ป่วยเรื้อรังในการมารับการรักษาตามนัดอย่าง ต่อเนื่อง การรับประทานยาอย่างสม่ำเสมอ หรือการลดหรือเพิ่มกิจกรรมบางอย่างในชีวิตประจำวันได้
เอลเลนเบอร์กและริฟคิน (Ellenberg & Rifkin 1983 : 407) พบว่า การเกิดภาวะแทรกซ้อนในโรคเบาหวานเกิดขึ้น เนื่องจากการปล่อยปละละเลยเป็นเวลานาน ไม่สนใจรักษาพยาธิสภาพของโรคเบาหวานหรือดูแลรักษาไม่ถูกต้อง ภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวจะเกิดขึ้นได้อย่างรวดเร็ว และรุนแรงมากขึ้น
ส่วนที่ 4 กระบวนการกลุ่ม (Group Process)
โดยธรรมชาติมนุษย์จะชอบอยู่รวมกันเป็นกลุ่ม เริ่มตั้งแต่ในครอบครัว โรงเรียน กลุ่มเพื่อน กลุ่มผู้ร่วมงาน กลุ่มสังคมต่างๆ เป็นต้น การรวมกลุ่มกันในรูปแบบต่างๆนั้น แต่ละกลุ่ม จะต้องประกอบด้วยสมาชิกหลายคน สมาชิกแต่ละคนจะต้องมีบทบาทต่อกลุ่มของตนเองในลักษณะต่างๆกัน ดังนั้น เพื่อให้สมาชิกของกลุ่มได้เรียนรู้ขั้นตอนในการทำงานของกลุ่มให้มี ประสิทธิภาพ มีการตัดสินใจ มีการแก้ปัญหา และลดข้อขัดแย้งร่วมกัน และร่วมกันกระทำกิจกรรมของกลุ่มร่วมกันเพื่อบรรลุจุดมุ่งหมายที่ตั้งไว้ จึงเกิดกระบวนการขึ้น เรียกว่า ” กระบวนการกลุ่ม ” ซึ่งจะมีพลังทั้งทางด้านกายภาพ จิตวิทยา สังคมวิทยา ที่มีความสลับซับซ้อนเข้ามาเกี่ยวข้อง มีผู้อธิบายความหมายของกระบวนการกลุ่มไว้หลายท่าน ดังนี้
คาร์เตอร์ (Carter V. Good อ้างใน จันทิภา ลิมปิเจริญ 2522 : 39) ให้ความหมายของกระบวนการกลุ่มว่า เป็นกลุ่มซึ่งอยู่ในรูปที่มีการปะทะสังสรรค์กันหรือมีวิธีการดำเนินงานของ กลุ่มร่วมกัน
ทัศนา แขมณี (2522 : 20) กล่าวว่า กระบวนการกลุ่มเป็นวิทยาการที่ว่าด้วยเรื่องความสัมพันธ์ของคน และกระบวนการทำงานอย่างมีประสิทธิภาพ ซึ่งครอบคลุมถึงองค์ประกอบที่สำคัญต่างๆเกี่ยวกับพฤติกรรมมนุษย์ การแก้ปัญหา การตัดสินใจ และการพัฒนาตนเอง
ถวิล ธาราโภชน์ (2522 : 5) ให้ความหมายของกระบวนการกลุ่มว่า หมายถึง กระบวนการที่กระทำสิ่งใดสิ่งหนึ่งในกลุ่ม โดยพิจารณาไตร่ตรองถึงสิ่งที่กระทำ ตลอดจนพฤติกรรมของสมาชิกในกลุ่มเพื่อหาทางแก้ไขปัญหาต่างๆให้เป็นไปในทิศ ทางที่ถูกที่ควรให้มากที่สุด
คาร์ทไรท์และแซนเดอร์ ( Cartwright and Zander อ้างในถวิล ธาราโภชน์ 2522 : 19) ให้ความหมายของกระบวนการกลุ่มว่า หมายถึงการใช้วิธีการต่างๆ เช่น การแสดงบทบาทสมมติ (role play) การประชุมกลุ่มย่อย (buzz session) การสังเกต (observation) การสะท้อนให้เห็นพฤติกรรมของกระบวนการกลุ่ม (feedback) และการอภิปรายกลุ่ม ( Group discussion) ซึ่งจะทำให้เกิดแนวคิดที่กว้างขวาง เกิดการฝึกทักษะในการสร้างสัมพันธ์กับบุคคลทั่วไป ตลอดจนปรึกษาหารือซึ่งกันและกัน
พนม ลิ้มอารีย์ (2522 : 62) กล่าวว่า กระบวนการกลุ่มเป็นปฏิกิริยาโต้ตอบอย่างเสรี ซึ่งสมาชิกในกลุ่มต่างช่วยกระตุ้นซึ่งกันและกัน เพื่อใช้ความรู้ความสามารถที่มีอยู่ในสมาชิกแต่ละคนนำไปสู่จุดหมายที่ตั้ง ใจไว้ ซึ่งเป็นจุดหมายของกลุ่มและของสมาชิกแต่ละคนด้วย โดยมีผู้นำกลุ่มเป็นผู้คอยกระตุ้นให้เกิดปฏิกิริยาโต้ตอบซึ่งกันและกัน เมื่อกลุ่มประสบปัญหา สมาชิกต้องช่วยกันแก้ปัญหานั้น ช่วยให้เกิดความรู้ความสามารถของคน เช่น การตั้งจุดมุ่งหมายของกลุ่ม การกำหนดวิธีที่จะนำไปสู่เป้าหมาย
วินิจ เกตุขำและคมเพชร ฉัตรศุภกุล (2522 : 14) กล่าวว่า กระบวนการกลุ่มเป็นการรวมประสบการณ์ของบุคคลหลายๆฝ่าย ที่มาพบปะสังสรรค์กันด้วยความรู้สึกพอใจในด้านความสัมพันธ์ (Interaction) ซึ่งจะช่วยให้สมาชิกค้นพบวิธีการแก้ปัญหาที่น่าพอใจร่วมกัน มีการแลกเปลี่ยนความรู้และประสบการณ์ระหว่างกัน
ชไมพร มุขโต (2525 : 14) กล่าวว่า กระบวนการกลุ่มเป็นสิ่งที่ช่วยให้สมาชิกในกลุ่มได้มีการพัฒนาการทาง ด้านทัศนคติ ค่านิยม พฤติกรรม เพราะกระบวนการกลุ่มเป็นกิจกรรมที่นำไปสู่การปฏิบัติจริง สู่การวิเคราะห์ ทำให้สมาชิกรู้จักตนเอง และผู้อื่นมากขึ้น ยิ่งกว่านั้น สมาชิกยังยอมรับข้อบกพร่องของตนเองและพร้อมที่จะแก้ไข สมาชิกจะมีประสบการณ์ในการดำรงชีวิตแบบประชาธิปไตย รู้จักรับผิดชอบในบทบาทของตนเอง รู้จักการแก้ปัญหา มีเหตุผล เห็นอกเห็นใจผู้อื่น และรู้จักการทำงานร่วมกับผู้อื่น
ศุภวดี บุญญวงศ์ (2527 : 14) กล่าวว่า กระบวนการกลุ่มเป็นการปฏิสัมพันธ์ที่เกิดขึ้นระหว่างสมาชิกภายในกลุ่ม ใช้วิธีการทำงานของกลุ่ม หรืออีกนัยหนึ่งคือ กระบวนการกลุ่มหมายถึง วิธีการทำงานร่วมกันภายในกลุ่มอย่างเต็มความสามารถและมีประสิทธิภาพ มีขวัญและกำลังใจในการทำงาน สมาชิกให้ความร่วมมือแก่กันและกันเป็นอันดี เพื่อที่จะค้นหาและพัฒนาความสามารถของสมาชิกที่มีอยู่ โดยที่สมาชิกจะได้มีประสบการณ์ ตลอดจนได้เรียนรู้การดำเนินชีวิตภายในสังคมอย่างมีคุณค่า
กมลรัตน์ หล้าสุวงค์ (อ้างใน สมบัติ สุขสมศักดิ์ 2538: 21) กล่าวว่า กระบวนการกลุ่มหมายถึงการใช้กลุ่มในการแก้ปัญหาหรือกระทำสิ่งหนึ่งสิ่งใด ร่วมกันโดยการเรียนรู้สิ่งต่างๆด้วยการเข้าร่วมกิจกรรมเรียนรู้ด้วยตนเอง และใช้วิธีวิเคราะห์พฤติกรรมของผู้เรียนและสมาชิกในกลุ่มซึ่งเกิดขึ้นในขณะ นั้น
จากความหมายที่หลายท่านได้ให้ไว้ จึงสามารถสรุปความหมายของกระบวนการกลุ่ม ว่า หมายถึง การมีปฏิสัมพันธ์ของกลุ่มบุคคล มีการแลกเปลี่ยนความรู้ ประสบการณ์ ปัญหา สมาชิกร่วมกันทำกิจกรรม เพื่อนำไปสู่จุดมุ่งหมายของกลุ่มในการแก้ปัญหาและพัฒนาความรู้ความสามารถ ของสมาชิกภายในกลุ่ม
การเรียนรู้โดยกระบวนการกลุ่ม
การเรียนรู้ เป็นกระบวนการของการได้รับความรู้ ความเข้าใจ หรือ ทักษะ โดยผ่านการมีประสบการณ์หรือจากการได้ศึกษาในสิ่งนั้นๆ การเรียนรู้จะเกิดขึ้นจากสิ่งเร้าและการตอบสนอง อาจเกิดจากกระบวนการที่ซับซ้อน ซึ่งรวมถึง การให้เหตุผล การสร้างจินตนาการ การเกิดแนวความคิดแบบนามธรรมและการแก้ปัญหา
1.กระบวนการเรียนรู้ (Learning Process)
โคลแมน (Coleman 1969: 278-296) อ้างในประภาเพ็ญ และสวิงสุวรรณ 2534 : 41) กล่าวว่า กระบวนการเรียนรู้ที่สลับซับซ้อนเกิดจากองค์ประกอบสำคัญ 4 องค์ประกอบ คือ ผู้เรียน สิ่งที่เรียน กระบวนการ และสิ่งแวดล้อมของการเรียนรู้
ความตั้งใจที่จะเรียนรู้ ประสิทธิภาพของกระบวนการเรียนรู้และผลของการเรียนรู้ที่เกิดขึ้น จะเป็นผลหรือมีอิทธิพลมาจากสิ่งที่ผู้เรียนนำมาสู่สิ่งแวดล้อมของการเรียน รู้นั้นๆ เพราะว่า การเรียนรู้จะเกิดขึ้นมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับ การเรียนรู้เดิมของผู้เรียน แรงจูงใจพื้นฐานของผู้เรียน เป้าหมายและความพึงพอใจของผู้เรียน ประสบการณ์ของผู้เรียน วุฒิภาวะและความสามารถในการปรับตัวของผู้เรียน
สิ่งที่เรียนจะมีความแตกต่างกันในขนาด ความสลับซับซ้อน ความแจ่มชัด สถานการณ์ และกระบวนการ โดยทั่วๆไปแล้ว การเรียนรู้จะเกิดขึ้นได้ง่าย ถ้าสิ่งที่เรียนนั้น สั้นและง่าย และถ้าผู้เรียนรู้เคยรู้จักเนื้อหานั้นๆมาก่อน หรือสิ่งที่เรียนรู้ได้ถูกกำหนดอย่างชัดเจน หรือมีทรัพยากรและสิ่งอำนวยความสะดวกต่างๆ
การจะเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของบุคคลได้อย่างมีประสิทธิภาพ จะต้องวางแผนอย่างรอบคอบและจัดการ บริหารประสบการณ์การเรียนรู้ สร้างพื้นฐานที่ดีและสร้างบรรยากาศที่จูงใจผู้เรียนและช่วยให้ได้ถ่ายโยง การเรียนรู้ไปสู่ประสบการณ์จริง การให้ข้อมูลป้อนกลับเป็นสิ่งที่สำคัญตลอดเวลาในกระบวนการของการเรียนรู้ ทั้งในการติดตามผลและตรวจสอบ
2.วิธีการให้ความรู้
การให้ความรู้ โดยทั่วไปนิยมใช้มี 2 วิธี คือ การให้ความรู้เป็นรายบุคคล และการให้ความรู้เป็นรายกลุ่ม
2.1 การให้ความรู้เป็นรายบุคคล
การให้ความรู้จะตรงกับความต้องการของผู้เรียนที่มีปัญหาเฉพาะ ผู้สอนจะแนะแนวทางแก้ปัญหาได้ ผู้เรียนผู้สอนจะมีความรู้สึกเป็นกันเอง มีความไว้วางใจกัน ผู้เรียนกล้าที่จะปรึกษาปัญหาส่วนตัว ผู้สอนมีโอกาสประเมินการเรียนรู้ของผู้เรียนได้ทันที แต่มีข้อเสีย คือ เปลืองกำลังเจ้าหน้าที่และเสียเวลามาก การเรียนการสอนมักไม่มีรูปแบบหรือแบบแผน ไม่มีการวางแผนล่วงหน้า ทำให้การให้ความรู้ไม่ครอบคลุมและทั่วถึง
2.2 การให้ความรู้เป็นรายกลุ่ม
จินตนา ยูนิพันธ์ (2532: 383) กล่าวว่า การให้ความรู้แบบรายกลุ่มเป็นการให้ความรู้ที่จัดให้แก่ผู้เรียนอยู่รวมกัน ตั้งแต่ 2 คนขึ้นไป เป็นการเรียนรู้ที่เกิดจากการปฏิสัมพันธ์ระหว่างผู้เรียนกับผู้เรียน และระหว่างผู้เรียนกับผู้สอน การสอนแบบนี้มีประโยชน์ คือ ช่วยให้ผู้เรียนมีการเรียนรู้และจากการแลกเปลี่ยนความรู้ ความคิดเห็นและประสบการณ์ซึ่งกันและกัน ทำให้เกิดแรงจูงใจในการเรียนรู้ เพราะเมื่อผู้เรียนมีปัญหาคล้ายกันหด้มาพบกัน ทำให้ทราบว่าตนเองไม่ได้ประสบปัญหาต่างๆ เพียงคนเดียว จะช่วยให้เกิดกำลังใจและเป็นแรงกระตุ้นให้เกิดการเรียนรู้มากขึ้น ช่วยให้ผู้เรียนรู้เปลี่ยนแปลงพฤติกรรมด้านพุทธิพิสัย เจตพิสัย และทักษะพิสัย ช่วยประหยัดเวลาและค่าใช้จ่าย
ปัจจุบันมีการพัฒนาปรับปรุงการเรียนการสอนแบบกลุ่มให้นำมาใช้ในการเรียนของ ผู้ป่วยที่มีปัญหาสุขภาพในเรื่องเดียวกัน วิธีที่นิยมใช้โดยผู้เรียนมีส่วนร่วมในกิจกรรมการเรียนรู้และได้ผลดีมาก วิธีหนึ่ง คือ การให้ความรู้โดยใช้กระบวนการกลุ่ม
3. การให้ความรู้โดยกระบวนการกลุ่ม
เป็นการเรียนรู้จากการกระทำร่วมกัน โดยมีหลักการให้ผู้เรียนเป็นผู้ลงมือปฏิบัติกิจกรรมการเรียนรู้ด้วยตนเอง ซึ่งจะทำให้การเรียนรู้เป็นไปด้วยความสนุกสนาน เร้าใจ ไม่เฉื่อยชา การเรียนรู้ที่เกิดขึ้นจะเป็นประสบการณ์ที่มีคุณค่าต่อผู้เรียนมาก การมีส่วนร่วมในกิจกรรม การเรียนรู้ในฐานะเป็นสมาชิกคนหนึ่งของกลุ่ม ได้ลงมือปฏิบัติ ได้แสดงความคิดเห็น มีความรู้สึกและมีอารมณ์ร่วมในสิ่งที่ได้กระทำ จะทำให้เกิดแนวคิดและสามารถจดจำเนื้อหาได้ง่าย นอกจากนี้การมีส่วนร่วมในกลุ่มจะทำให้เกิดปฏิสัมพันธ์ ช่วยให้การเรียนรู้เป็นไปอย่างกว้างขวางและได้ผลดี สามารถนำความรู้ไปใช้ในชีวิตประจำวันได้ (เยาวภา เดชคุปต์ 2522 : 229-230)
กลุ่มสามารถนำมาใช้เป็นวิธีการในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมได้ 3 ประการ คือ
1. เป็นตัวกลางในการเปลี่ยนแปลง (Medium of change) หมายถึง การที่กลุ่มนั้นเป็นตัวกลางสำคัญที่มีอิทธิพลต่อสมาชิก และสามารถทำให้สมาชิกกลุ่มเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมได้
2. เป็นเป้าหมายของการเปลี่ยนแปลง (Target of change) ถึงแม้ว่า เป้าหมายในการนำเอากระบวนการกลุ่มมาประยุกต์ใช้ เพื่อให้สมาชิกของกลุ่มเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม แต่เป้าหมายที่แท้จริงจะอยู่ที่ต้องการให้กลุ่มทั้งกลุ่มเปลี่ยนแปลง พฤติกรรมนั่นเอง
3. เป็นตัวนำในการเปลี่ยนแปลง( Agent of change) พฤติกรรมหลายอย่างของมนุษย์จะเปลี่ยนแปลงก็ต่อเมื่อเข้าไปมีส่วนร่วมใน กระบวนการเปลี่ยนแปลงนั้น
เรดแมน (Redman 1975: 19-21) กล่าวว่า การให้ความรู้โดยใช้กระบวนการกลุ่มเป็นการให้ความรู้แก่ผู้ป่วยแบบกลุ่ม มักใช้วิธีการอภิปรายกลุ่ม ซึ่งจะเกิดประโยชน์ในด้านการำพัฒนาความรู้ ความเข้าใจ เจตคติ แนวคิด ซึ่งจะส่งผลให้บรรลุเป้าหมายที่วางไว้ การอภิปรายกลุ่มจะเปิดโอกาสให้ผู้เข้าร่วมกลุ่มหรือสมาชิกได้มีโอกาสแลก เปลี่ยนความคิด ประสบการณ์ ความรู้ ความรู้สึกและอารมณ์ รวมทั้งได้ฝึกการมีมนุษย์สัมพันธ์กับผู้อื่น นอกจากนี้แล้ว การอภิปรายกลุ่มยังทำให้สมาชิกกลุ่มได้แก้ปัญหาร่วมกัน ได้ทราบความคิดเห็นของบุคคลอื่นๆ ได้ทราบความรู้สึกอารมณ์ของผู้อื่น ในด้านการยอมรับการมีส่วนร่วม ตลอดจนดึงความคิดเห็นออกมาเป็นการกระทำ การอภิปรายกลุ่มจึงเป็นกิจกรรมที่ช่วยให้สมาชิกเกิดการเปลี่ยนแปลงไปในทาง ที่ดี ส่งเสริมให้สมาชิกเปลี่ยนวิถีการดำรงชีวิตและความเชื่อต่างๆไปในทิศทางที่ ถูกต้อง
ผกา สัตยธรรม (2524 : 57-60) กล่าวถึงหลักการเรียนรู้ตามทฤษฎีกระบวนการกลุ่มว่า เป็นวิธีการจัดการเรียนรู้ที่ทุกคนมีส่วนร่วมในกิจกรรมการเรียน สมาชิกจะต้องมีความรับผิดชอบต่อการเรียนรู้ของตนเอง มีโอกาสแลกเปลี่ยนประสบการณ์ซึ่งกันและกัน ได้เรียนรู้สภาพอารมณ์ ความรู้สึกนึกคิดของบุคคลในกลุ่ม ได้แนวคิดต่างๆเพื่อนำไปใช้แก้ปัญหาที่ประสบอยู่หรืออาจใช้เพื่อปรับปรุงตน เอง ให้มีชีวิตอยู่ในสังคมได้อย่างเป็นสุข ผลที่พึงได้รับจากการเรียนรู้แบบกลุ่มนั้น ได้ทั้งความรู้ ความสัมพันธ์กับบุคคลอื่นๆ มีความรู้สึกในด้านต่างๆ จากการเรียนรู้สภาพความเป็นไปของบุคคลในกลุ่ม จะทำให้เกิดการเรียนรู้ในแง่ต่างๆ มีโอกาสได้พัฒนาในด้านอารมณ์และสังคมอย่างเต็มที่ นอกจากนี้ผู้เรียนยังสามารถเรียนรู้เกี่ยวกับตนเอง มีความเข้าใจและรู้จักตนเองมากขึ้น ขณะเดียวกันก็จะเข้าใจผู้อื่นได้ดียิ่งขึ้น มีคุณลักษณะต่างๆมากขึ้น เช่น การยอมรับผู้อื่น การได้แสดงออก ได้ฝึกความเชื่อมั่นในตนเอง และฝึกนิสัยการทำงานร่วมกันอย่างมีประสิทธิภาพ
ฉลอง ภิรมย์รัตน์ (2519: 61-62) ได้สรุปลักษณะสำคัญที่ทำให้เกิดกระบวนการกลุ่ม ดังนี้
- สมาชิกทุกคนในกลุ่มจะต้องมีจุดมุ่งหมายร่วมกัน เป็นอันหนึ่งอันเดียวกัน
- สมาชิกทุกคนจะต้องมีการโต้ตอบกันอย่างเสรี
- สมาชิกทุกคนจะต้องมีพฤติกรรม แสดงบทบาทกระทำกิจกรรม เพื่อให้กลุ่มบรรลุจุดมุ่งหมายที่วางไว้
- สมาชิกทุกคนจะต้องมีแนวคิดรวมกัน ซึ่งจัดเป็นความคิดของกลุ่ม
- มีผลของการรวมกันตัดสินใจในรูปของกลุ่ม มิใช่สมาชิกมีความรับผิดชอบต่อกิจกรรมของกลุ่มมากขึ้น
- สมาชิกทุกคนจะต้องมีความเข้าใจในทิศทาง และปัจจัยที่จะทำให้กลุ่มเจริญก้าวหน้าไปสู่วัตถุประสงคที่วางไว้ จะช่วยให้สมาชิกมีความรับผิดชอบต่อกิจกรรมของกลุ่มมากขึ้น
- สมาชิกทุกคนจะต้องยึดมั่นในท่าทีของกลุ่มอย่างแข็งขัน และมีพฤติกรรมคล้อยตามกันในเรื่องนั้นๆ
- กิจกรรมของกลุ่มที่กำหนดให้สมาชิกกระทำ จะต้องมีส่วนช่วยลดความเค
